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各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)，市政府各有關(guān)部門、直屬機(jī)構(gòu)：

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《盤錦市農(nóng)村居民大病保險工作實施意見》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實。

                                                                                      盤錦市人民政府辦公室

                                                                                          2013年3月20日
 

盤錦市農(nóng)村居民大病保險工作實施意見

    為切實提高大病保障水平，有效緩解農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)及《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》（遼政辦發(fā)〔2012〕71號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。

　　一、農(nóng)村居民大病保險的基本原則

    （一）堅持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　（二）堅持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

    （三）堅持市級統(tǒng)籌，保本微利。以市為單位開展大病保險工作，農(nóng)村居民大病保險資金實行市級統(tǒng)籌。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

　   二、農(nóng)村居民大病保險的保障內(nèi)容

    （一）保障對象。農(nóng)村居民大病保險保障對象為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員（以下簡稱“參合人”）。

    （二）保障范圍。參合人1年內(nèi)單次就醫(yī)或多次就醫(yī)累計發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報銷后個人累計合規(guī)自付費(fèi)用超過1.3萬元以上的部分給予補(bǔ)償。

    （三）保障水平。市農(nóng)村居民大病保險在新農(nóng)合報銷后對自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病起付線后的費(fèi)用實行分段補(bǔ)償，新農(nóng)合大病補(bǔ)償起付線為1.3萬元。第一段扣除起付線后自付合規(guī)費(fèi)用為0-4萬元（含4萬元）的，按50%比例報銷；第二段自付合規(guī)費(fèi)用為4萬以上（不含4萬）的，按80%比例報銷。不設(shè)最高支付限額。

    農(nóng)村低保戶、低保邊緣戶、三無及五保戶中特困參合人員患重大疾病的，住院（含門診大病治療）在新農(nóng)合報銷后對自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用90%比例報銷，不設(shè)起付線。特困人員實行實名制管理。

    三、農(nóng)村居民大病保險的籌資機(jī)制

    （一）資金來源。農(nóng)村居民大病保險資金為22元/人/年，由市財政承擔(dān)10元/人/年，由新農(nóng)合基金列支12元/人/年。

    （二）資金支付。根據(jù)開展農(nóng)村居民大病保險業(yè)務(wù)對資金的需求情況，從市財政和新農(nóng)合基金中劃出大病保險資金，以市為單位統(tǒng)一向承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險公司一次性劃轉(zhuǎn)。每月30日前，商業(yè)保險公司將上月發(fā)生的大病費(fèi)用及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    （三）盈虧處理。堅持合同期內(nèi)收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率在當(dāng)年大病保險籌資額的5%，運(yùn)行成本率為10%，大病保險凈賠付率低于85%的保費(fèi)結(jié)余計入下一年度保費(fèi)，凈賠付率高于85%的保費(fèi)結(jié)余，計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損。發(fā)生政策性虧損的，在下一年度予以調(diào)整。

    四、農(nóng)村居民大病保險的承辦方式

    （一）農(nóng)村居民大病保險承辦單位。我市自2011年開始實行大病保險制度，由中國健康保險公司盤錦分公司承辦，合同期限為3年。2013年大病保險仍由中國健康保險公司盤錦分公司（以下簡稱“健康保險公司”）管理運(yùn)行。

    （二）規(guī)范大病保險合同管理。市衛(wèi)生局與健康保險公司簽訂一年合作協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利及健康保險公司承辦大病保險發(fā)生運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容，建立起以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況,合同雙方可提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

    （三）提高大病保險管理服務(wù)的能力。健康保險公司承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算,專賬管理。健康保險公司要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務(wù)人員，做好大病報銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作。經(jīng)市新農(nóng)合辦授權(quán),可依托市新農(nóng)合信息平臺,進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享, 提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),方便享受大病保險待遇。

    健康保險公司要完善大病保險補(bǔ)償方案，健全內(nèi)控制度，做好個人信息安全保護(hù)，防止信息外泄和濫用。要按照我市新農(nóng)合管理的要求定期公示大病保險基金收入情況和參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，接受社會各界的監(jiān)督。

    五、農(nóng)村居民大病保險工作的監(jiān)管

    （一）加強(qiáng)對健康保險公司承辦大病保險的監(jiān)管。市衛(wèi)生局要完善服務(wù)質(zhì)量考核辦法和承辦服務(wù)退出機(jī)制，定期對健康保險公司服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專項檢查，并將檢查結(jié)果向社會公開。財政部門要按照基本醫(yī)保基金財務(wù)會計制度規(guī)定，加強(qiáng)基金監(jiān)管。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)大病保險償付能力和市場行為監(jiān)管。

    （二）強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。衛(wèi)生行政部門要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，將次均費(fèi)用及增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)預(yù)警，控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長。

    （三）建立公開透明的監(jiān)管制度。市衛(wèi)生局將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開,接受社會監(jiān)督。

    六、農(nóng)村居民大病保險的組織實施

    （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，衛(wèi)生、財政、發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、民政等部門負(fù)責(zé)人組成的推進(jìn)農(nóng)村居民大病保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決大病保險推進(jìn)過程中的重大問題。

    （二）加強(qiáng)部門協(xié)作。農(nóng)村居民大病保險是一項全新的工作，需要多個部門的參與、合作。衛(wèi)生、財政、發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、民政等部門要按職責(zé)分工抓好落實，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

    （三）做好輿論宣傳。要加強(qiáng)對實施大病保險工作重要性的宣傳，引導(dǎo)社會關(guān)注、支持大病保險工作；要加強(qiáng)政策解讀，讓群眾真正了解大病保險的內(nèi)容，增強(qiáng)群眾的參與意識；要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。

    本意見自印發(fā)之日起實施。