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各縣、區人民政府，遼東灣新區，遼河口生態經濟區，市政府各部門、直屬機構：

    經市政府同意，現將市人力資源和社會保障局、市財政局擬定的《盤錦市城鎮居民大病保險工作實施方案》轉發給你們，請認真組織實施。

                                                                                  盤錦市人民政府辦公室

                                                                                      2013年11月11日

盤錦市城鎮居民大病保險工作實施方案
　　　　　　　　　　　　　　　
    為切實提高城鎮居民大病保障水平，有效解決城鎮居民因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫療保障體系，根據《遼寧省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》(遼政辦發〔2012〕71號)精神，結合我市實際，制定本方案。

    一、基本原則

    （一）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

    （二）堅持責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制。

    （三）堅持市級統籌，保本微利。城鎮居民大病保險資金實行市級統籌，強化當年收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

    二、保障內容

    （一）保障對象

    我市城鎮居民基本醫療保險的參保人（以下簡稱“參保人”）。

    （二）保障范圍

    1.參保人發生的醫療保險政策范圍內的住院、門診特定病種，在統籌基金支付后，年度內個人負擔的合規醫療費（以下簡稱自負費用，不含起付標準和三個目錄規定的個人自理和自費金額）。

    2.在校學生和18周歲以下居民因人身意外傷害賠付。因下列事故導致的人身傷害不在支付范圍內：

    （1）違法、犯罪或拒捕；

    （2）毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

    （3）酒后駕駛、無有效證件駕駛機動交通工具發生事故的；

    （4）妊娠、流產、分娩；

    （5）法律、法規有明確規定的。

    （三）保障水平

    城鎮居民大病保險起付標準為1.5萬元（上年度城鎮居民家庭人均可支配收入的60%）。參保人年度內自負費用，扣除大病起付標準后實行分段補償，第一段是扣除大病保險起付標準后自負費用為1萬元以內（含1萬元）的，按60%比例報銷；第二段是扣除大病保險起付標準后自負費用為1萬元以上（不含1萬元）的，按80%比例報銷。不設最高支付限額。

    在校學生和18周歲以下居民因意外傷害事故死亡的，給付保險金5萬元。因意外傷害致殘的，給付傷殘保險金，最高支付5萬元，具體按照中國保監會《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》（保監發〔2013〕46號）和中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》執行。

    三、籌資機制

    （一）資金來源。大病保險資金來源于城鎮居民基本醫療保險基金。基金有結余的，利用結余基金；基金結余不足時，適當調整城鎮居民繳費標準。

    （二）籌資標準。籌資標準為每人每年28元。

    （三）資金支付。根據開展大病保險業務對資金的需求情況，于每年一月和七月分兩次從城鎮居民醫保基金中劃撥一定額度資金預付給商業保險公司。商業保險公司按照協議與定點醫療機構結算。

    （四）盈虧處理。堅持合同期內收支平衡、保本微利的原則，控制商業保險機構盈利率在當年大病保險籌資額度的3%至5%之間。盈利率由市人力資源社會保障部門與商業保險公司談判確定。大病保險超額結余及政策性虧損實行動態調整機制。盈利額度超出盈利率控制線以上的部分，結轉至下一年度支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，在下一年度調整籌資標準。

    四、承辦方式

    （一）確定承辦主體。承辦主體由市政府采購中心負責招標。招標內容包括補償比例、盈利率、配備承辦力量等。商業保險機構承辦大病保險的保費收入免征營業稅。

    （二）準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力并在定點醫療機構設立即時結報點;商業保險機構總部同意分支機構參與我市大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

    （三）規范合同管理。市人力資源社會保障部門與中標商業保險機構簽訂三年合作協議，保險合同一年一簽,明確雙方的責任、權利和商業保險機構承辦大病保險發生運行費用的具體內容，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

    （四）提高管理服務能力。商業保險公司承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,專賬管理。商業保險公司要配備醫療、財會等專業服務人員，做好大病報銷資格審查、費用結算和業務咨詢等工作。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革，控制醫療費用不合理增長。

    商業保險公司要完善大病保險補償方案，健全內控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用。商業保險公司按政策要求定期公示大病保險基金支付情況和參保居民醫療費用補償情況，接受社會各界的監督。

    五、實施步驟

    （一）2013年11月中旬前，相關部門要完成招投標、簽訂合同協議、建立考評制度等工作。

    （二）2013年12月底前，商業保險機構要完成信息網絡、人員培訓、經辦能力建設等工作。

    （三）2014年1月1日起，在全市開展城鎮居民大病保險工作。

    六、監督管理

    （一）加強對商業保險機構的監管。人力資源社會保障部門要完善服務質量考核辦法和承辦服務退出機制，定期對商業保險公司服務質量進行專項檢查，并將檢查結果向社會公開。財政部門要按照基本醫療保險基金財務會計制度規定，加強基金監管，定期對支付基金監管。

    （二）加強定點醫療機構監管。人力資源社會保障部門要健全定點醫療機構考核機制，將次均費用及增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強預警，控制醫療費不合理增長。

    （三）建立公開透明的監管制度。人力資源社會保障部門要將協議簽訂情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。

    七、其他

    （一）籌資標準、保障水平及就醫、結算管理等基本政策由市人力資源和社會保障局、市財政局、市發展和改革委員會等部門根據運行情況適時調整。

    （二）本方案執行之日起，盤錦市城鎮居民基本醫療保險工作領導小組《關于印發《盤錦市城鎮居民補充醫療保險暫行辦法》的通知》(盤居醫保組發〔2008〕2號)同時廢止。