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各縣、區人民政府，遼東灣新區、遼河口生態經濟區管委會，市政府各部門、各直屬機構：

　　經市政府七屆第67次常務會議討論研究同意，現將《盤錦市城鎮居民基本醫療保險實行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革方案》印發給你們，請認真組織實施。
 

　　盤錦市人民政府辦公室   

　　2017年9月1日      

盤錦市城鎮居民基本醫療保險實行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革方案

　　為進一步推進全市定點醫療機構醫保支付方式改革工作，完善醫療衛生機構管理體制和激勵機制，控制醫療費用不合理增長，減輕參?；颊哚t療負擔，保障城鎮居民醫保基金收支平衡，結合我市實際，制定本方案。

　　一、總體要求

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　　在全市二級以上綜合醫療機構開展城鎮居民醫保支付方式改革，完善醫療機構費用自我約束機制、醫保基金風險共擔機制和考核機制；進一步規范診療行為，控制醫療費用不合理增長，節約醫療資源，提高參保人員受益度和滿意度；使醫療總費用和患者負擔得到合理控制，確保城鎮居民醫保制度安全高效運行。

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　　1.基金收支平衡，醫療費用總額控制。結合醫保基金收支預算管理制度，以基金支出預算總額為基礎，通過科學測算，合理確定付費標準，確?；鹬С鲈诳煽胤秶鷥?。

　　2.尊重歷史，穩步過渡。以我市二級以上綜合醫療機構前三年歷史病案數據為基礎，按CN—DRGs標準進行本土化疾病診斷相關分組，基于歷史費用合理測算確定病組權重和費率。

　　3.兼顧多方利益，強化質量監管。兼顧“醫、患、保”三方利益，科學確定結算規則，通過日?？己撕湍杲K考核，加強定點醫療機構醫療質量監管，提高參保人員受益度和滿意度，降低醫療機構醫療成本，增加醫療機構效益，減少醫?；鹬С觥?/p>

　　4.試點先行，分步實施。以信息化程度相對較高，基礎工作相對規范且醫療費用支出占比較高的市中心醫院作為試點醫院，完善付費方案，將成功經驗逐步向其它具備條件的醫療機構推廣使用。

　　二、實施內容

　?。ㄒ唬┰O置DRGs分組

　　以病案首頁記載的診斷及操作ICD（國際疾病分類）編碼、住院費用、患者性別與年齡、實際住院天數、離院方式等信息為基礎，進行DRGs分組。參照ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本），將主要診斷或主要操作相似的住院病例，按照診斷類別進行初步分組；在每個診斷類別下，依據治療方式進行再次分組，具體分為“內科組”“非手術室操作組”和“外科組”三類；在此基礎上，綜合考慮患者年齡、性別、合并癥和并發癥、住院費用等因素細分為約500個DRGs組。

　　（二）確定DRGs付費標準

　　根據不同DRG權重和費率，確定各組付費標準。DRG組付費標準（住院總費用）=費率×該DRG權重。

　　1.權重：是每一病組內的例均住院費用與全部病例的例均住院費用之比,反映不同病例類型資源消耗程度。

　　2.費率：是支付各病組費用的基準值，綜合考慮年度醫保基金支出預算總額、住院人次增長等情況確定。

　?。ㄈ┟鞔_結算規則

　　1.醫療機構按患者實際發生費用和醫療保險報銷政策規定與參?；颊哌M行費用結算。

　　醫保報銷金額=（患者住院醫療費用總額-自費費用-乙類自理費用-起付標準）×報銷比例。

　　個人負擔金額=患者住院醫療費用總額-醫保報銷金額。

　　2.醫保經辦機構與醫療機構按月結算，年終清算。

　　醫保經辦機構按DRGs付費標準及特殊病例付費標準與醫療機構進行費用結算，超支不補，結余留用。每月將統籌基金應結算額的90%撥付給定點醫療機構，剩余10%作為風險保證金，年終根據考核結果確定風險保證金撥付額度。特殊病例由醫保經辦機構按以下標準與醫療機構結算：

　　（1）未入組病例按醫療機構實際墊付費用的90%結算；

　?。?）實際發生費用低于DRGs付費標準一定程度（測算后確定比例）的病例，按項目付費；

　　（3）每月實際發生費用超過付費標準一定程度（測算后確定比例）的病例按降序排列，排序靠前的部分病例按醫療機構實際墊付費用的90%結算；

　　（4）住院天數超過60日的，按醫療機構實際墊付費用的90%結算；

　　（5）精神類疾病、康復類疾病等按床日付費的病例仍按原醫保政策規定執行。

　　DRGs統籌基金結算額：某醫院當月每個按DRGs付費的病例對應的分組付費標準減去該病例個人負擔金額，得到該病例的統籌基金支付額，當月全部按DRGs付費病例的統籌基金支付額累加即為該醫院當月DRGs統籌基金結算額。

　　（四）制定年度考核辦法

　　根據DRGs付費管理的要求制定年度考核辦法，科學設定考核指標，考核采取日常考核和年終考核相結合的辦法，根據考核得分確定醫療機構風險保證金返還比例。

　　考核指標主要按照以下5個維度開展：

　　1.病案質量管理：入組率、主要診斷及編碼正確率、病案首頁數據修改率等；

　　2.醫療服務效率：病例組合指數、時間消耗指數、費用消耗指數、住院人次人頭比例等；

　　3.醫療安全質量：中、低風險組死亡率等；

　　4.醫療費用控制：住院次均費用增長率、藥占比例、檢占比例、耗材占比例等；

　　5.診療行為規范：分解住院、推諉重癥、減少必要的醫療服務等。

　　通過日常審核與年度考核，促進醫療機構全面提升病例質量，加強成本管控、規范診療服務行為，保證DRGs付費方式改革工作順利推進。

　　三、實施步驟

　?。ㄒ唬┰圏c階段：在市中心醫院實行DRGs付費方式試點工作。

　　1.病案首頁質控與數據對接。

　　制定病案首頁標準與編碼升級方案，邀請DRGs疾病與手術編碼專家開展編碼人員培訓工作，醫療機構優化病案管理流程，完善不達標的歷史病案首頁，實施DRGs付費系統接口改造。

　　2.付費方案制定（2017年9—10月）。

　　以本市標準化病案首頁數據為基礎，借鑒先進地區付費方案設計思路，制定本市總額控制下的DRGs付費方案，測算付費DRGs組的范圍、權重及費率，制定審核與結算規則、年終考核與清算規則。

　　3.模擬結算（2017年10—12月）。

　　按付費方案標準和要求進行多輪次、多時點模擬結算，通過實際模擬付費測算完善付費方案，確保DRGs付費系統正常運行。

　　4.正式結算（2017年12月）。

　　DRGs付費系統上線運行。同時對市中心醫院2017年的城鎮居民醫保統籌費用，按照DRGs付費方式重新結算，結算費用實行多退少補。

　?。ǘ┩茝V階段（2017年9月—2018年7月）：在二級以上綜合醫療機構全部實行DRGs付費方式。

　　1.病案首頁質控與編碼升級（2017年9—12月）；

　　2.付費方案修訂與數據對接（2018年1—3月）；

　　3.模擬結算（2018年4—6月）；

　　4.正式結算（2018年7月）：2018年7月起，對二級以上綜合醫療機構2018年1—6月住院費用按照DRGs付費方式重新結算，此后正式按照DRGs付費辦法結算。

　　四、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌婎I導，健全組織。成立盤錦市城鎮居民醫療保險支付方式改革工作領導小組，各部門協同配合。定點醫療機構要相應成立由院長擔任組長的改革工作領導小組，明確內設機構職責，創新工作方式，做好實施方案的配套措施和銜接工作。

　　（二）夯實基礎，強化管控。市衛計委負責統一全市醫療機構的ICD—10、ICD—9—CM—3（國際疾病分類手術碼）疾病診斷編碼庫、統一臨床路徑。定點醫療機構要嚴格執行患者入院和出院標準，按照診療常規進行操作，保證醫療安全和醫療質量；根據業務需要設置專業編碼員崗位數量并配足人員，嚴格按照病案管理要求填寫首頁信息，確保病案完整、規范、準確。

　　（三）搭建系統，提供支撐。市人社局負責建立完善的DRGs付費信息系統，實現病案信息上傳、DRGs分組、費用審核監控、結算支付等功能，制定醫療機構信息系統接口標準。定點醫療機構要按照DRGs付費要求，完善信息系統建設，實現醫療機構和醫保信息系統之間的互聯互通。

　　（四）開展培訓，提高效率。市城鎮居民基本醫療保險支付方式改革工作領導小組要牽頭組織開展學習培訓，對醫務工作者及醫保經辦機構工作人員進行分專業、分層次的編碼及系統操作培訓，提高業務熟練程度，確保DRGs付費制度改革的順利推進。

　　附件：盤錦市城鎮居民基本醫療保險支付方式改革工作領導小組人員名單

　　附件

　　盤錦市城鎮居民基本醫療保險支付方式改革工作領導小組人員名單

　　組  長：郭  倫  常務副市長

　　副組長：潘元松  副市長

　　成  員：邵炳南  市政府副秘書長

　　        孫雅娟  市政府副秘書長

　　        何  敏  市人社局局長

　　        崔  建  市財政局局長

　　        楊旭光  市衛計委主任

　　        沈曉速  盤錦醫療健康產業有限責任公司董事長

　　領導小組下設辦公室，辦公室設在市人社局，負責領導小組日常工作，辦公室主任張強。