《建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》政策解讀
根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）等文件要求，我市為完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制，以政府辦公室名義制定了《建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》（以下簡稱《實施方案》），明確了建立門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施，提高基金使用效益，減輕群眾門診醫療費用負擔。
一、出臺背景
我市職工醫保從2002年開始建立，實行統籌基金與個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診特種病，個人賬戶保障門診檢查和藥品等費用支出。隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性逐步凸顯，減輕門診負擔效果不明顯：一是個人賬戶管門診的功能已經逐漸減弱，保障功能不足；二是個人賬戶資金為個人使用，缺乏共濟功能，整體使用效率不高，統籌基金與個人賬戶結構失衡。
建立職工醫保門診共濟保障機制，目的是強化互助共濟，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，減輕群眾醫藥費用負擔。
二、主要內容
（一）實施普通門診統籌制度。普通門診年度起付標準300元，統籌基金年度最高支付限額3000元，并根據定點醫療機構的等級和類型，設置差異化統籌基金支付比例，其中：三級醫療機構在職職工50%、退休人員55%；二級醫療機構在職職工55%、退休人員60%；一級醫療機構在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專科醫療機構的支付比例在此基礎上相應提高5%。
（二）規范門診特種病待遇。按照全省建立健全統一門診慢特病保障機制工作的安排部署，及時規范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統籌和門診慢特病待遇，其待遇標準分別執行。
（三）調整個人賬戶劃撥。用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人職工醫保參保繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。
（四）明確個人賬戶適用范圍。一是主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，二是可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，三是可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人繳費。
三、出臺意義
《實施方案》的執行將實現職工醫保門診醫療費用保障模式的轉變，補齊我市職工醫保普通門診費用保障的制度短板。通過建立新的保障機制，將原來需要參保人員支付的普通門診費用納入報銷范圍，實施個人賬戶在家庭成員之間的共享，達到了提升制度效能，支持基層醫療服務機構發展和支持醫療資源利用，優化基層醫療服務資源配置，通過將普通門診費用納入統籌基金報銷來增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金使用效率，提高門診的醫療服務可及性，減輕參保人員特別是老年人門診醫療費用的負擔。
原文：盤政辦發〔2022〕16號《盤錦市人民政府辦公室關于印發建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》
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