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盤錦市醫保按病組（DRG）付費數據

工作組工作實施細則

第一章  總則

第一條  為持續深化醫保支付方式改革，完善按病組（DRG）付費機制，促進醫保、醫療協同發展和治理，以數據共享賦能醫療機構精細化管理，根據《關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號）有關要求，結合我市醫保工作實際，制定本細則。

第二條  醫保數據工作組（以下簡稱“工作組”）是DRG付費過程中醫保部門組織的，由醫保和定點醫療機構代表共同組成的，支持醫保支付方式改革縱深推進的專項工作機制。

第三條  堅持以人民為中心，遵循公開公正、共建共享、協商一致的原則，切實落實工作組職責，提高工作效能，發揮醫保數據賦能醫療機構發展的重要作用，推動DRG付費改革提質增效。

第二章  人員組成

第四條  工作組成員由統籌地區醫保部門醫藥管理、經辦機構、數據管理等相關工作同志，以及定點醫療機構代表等組成。

定點醫療機構代表由醫療機構推薦產生，主要為醫療機構院長（或分管院長）、財務、醫保等業務科室負責人。原則上每家定點醫療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。

第五條  每年年初，醫保部門從成員庫中隨機抽取定點醫療機構代表進入工作組。抽取的代表需覆蓋不同級別、不同類型的

醫療機構，人數不少于8人，其中三級醫院不少于2人，二級醫院不少于3人，一級醫院及基層醫療衛生機構不少于3人。

第六條  工作組實行召集人負責制，市醫保局醫藥管理相關工作負責同志擔任召集人。工作組中定點醫療機構代表任期一年，原則上不連任，可根據數據工作開展實際情況進行調整。

第三章  職責分工

第七條  工作組召集人負責工作組的建立和日常管理，指導工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數據發布與應用。

第八條  工作組主要職責包括：

（一）負責DRG付費過程中數據采集、分析、公開等工作，促進信息共通共享；

（二）定期向定點醫療機構“亮家底”，包括醫保基金運行、總額預算、DRG付費、結算清算、結余留用等信息，提高醫保工作的透明度；

（三）加強數據應用與分析，定期形成數據分析簡報，向定點醫療機構公開；

（四）收集醫療機構對于數據分析、共享公開，以及支付方式改革等方面的意見建議；

（五）醫保部門明確的其他情況。

第九條  工作組建立數據定期公開機制，通過月告知、季公布、年通報等方式，向定點醫療機構公開數據分析結果。

第十條  每月月度結算完成后，在兩定平臺上告知以下信息：

（一）上月醫療機構病例入組情況；

（二）結算清單上傳情況、清單質控情況；

（三）月結算情況等。

第十一條  定期做好數據匯總分析，每季度第二個月公布以下信息：

（一）各醫療機構醫療總費用、醫保基金使用等情況；

（二）各醫療機構出院人次、人頭人次比等情況；

（三）各醫療機構結算清單質控常見問題；

（四）按DRG付費病組入組分析等，進行醫療機構間比較。

對前后變化較大的指標、數據橫向對比偏倚較大的指標進行原因分析，及時發現問題，視情況向醫療機構出具問題警示清單。

第十二條  每年醫?；鹎逅愎ぷ魍瓿珊?/font>1個月內召開年度運行分析大會，向財政、衛生健康等部門、定點醫療機構通報以下信息：