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司法部、國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》答記者問(wèn)
2021年1月15日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號(hào)國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《條例》的有關(guān)問(wèn)題回答了記者提問(wèn)。
問(wèn)：請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹一下《條例》的出臺(tái)背景。
答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法。制定專門(mén)行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問(wèn)題，是十分必要的。
問(wèn)：《條例》的適用范圍包括哪些？
答：《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。”第四十九條規(guī)定“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。”據(jù)此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本《條例》；居民大病保險(xiǎn)資金按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
問(wèn)：《條例》對(duì)基金使用各相關(guān)主體提了哪些要求？
答：《條例》明確了基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，包括醫(yī)療保障行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報(bào)告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
問(wèn)：《條例》在健全監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面，作了哪些規(guī)定？
答：一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門(mén)的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。三是要求國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門(mén)監(jiān)督檢查的措施及程序。
問(wèn)：對(duì)騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規(guī)定？
答：《條例》針對(duì)不同違法主體、不同違法行為分別設(shè)置了法律責(zé)任。
一是對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。三是個(gè)人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒(méi)收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。
國(guó)務(wù)院新聞辦公室于2021年2月20日（星期六）上午10時(shí)舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海、司法部立法三局局長(zhǎng)王振江、公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝介紹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)情況，并答記者問(wèn)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”
【國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng) 施子海】醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問(wèn)題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)一直比較嚴(yán)峻。
2019年，全國(guó)醫(yī)療保障部門(mén)共檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，采取約談、責(zé)令改正、追回、罰款等方式處理違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，占被檢查機(jī)構(gòu)的32%。當(dāng)年追回醫(yī)保基金115.6億元。去年，我們會(huì)同衛(wèi)生健康部門(mén)在全面開(kāi)展自查自糾基礎(chǔ)上，檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬(wàn)家，連自查加檢查，共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬(wàn)家，也就是說(shuō)，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問(wèn)題，去年追回醫(yī)保基金223.1億元。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，作出了一系列重要決策部署。習(xí)近平總書(shū)記多次作出重要指示批示，強(qiáng)調(diào)勿使醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取，要加強(qiáng)監(jiān)管，李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)，要拿出有效的監(jiān)管措施，王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領(lǐng)導(dǎo)同志都多次提出了工作要求。
去年3月發(fā)布的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，要制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，要強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)的配套辦法。國(guó)家醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，會(huì)同司法部等相關(guān)部門(mén)聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問(wèn)題，按照科學(xué)立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、地方和專家意見(jiàn)，并向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》。
2020年12月9日，國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)了《條例》，李克強(qiáng)總理今年1月15日簽發(fā)了條例。這個(gè)條例將于今年5月1日起正式施行。條例昨天已經(jīng)全文公布，共五章50條，主要內(nèi)容包括：一是落實(shí)以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)。二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用。三是健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施。四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。《條例》的頒布是醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹習(xí)近平法治思想的一次具體行動(dòng)，是近年來(lái)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經(jīng)驗(yàn)的制度化提升，順應(yīng)了社會(huì)各界對(duì)盡快出臺(tái)《條例》的期盼和呼吁。
我們相信，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，有《條例》作為法律武器，有相關(guān)部門(mén)及社會(huì)各界的共同努力，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作一定會(huì)取得更大的成效。
立法過(guò)程中始終堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值取向
【中央廣播電視總臺(tái)央視記者】我的問(wèn)題是，醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢(qián)”，體量非常巨大，涉及到各方的利益。我們?cè)谥贫ā稐l例》時(shí)總體的考慮是什么？
【國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng) 施子海】這部《條例》確實(shí)非常重要，社會(huì)各界高度期盼，也是我們依法開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的一個(gè)重要保障。在《條例》制定過(guò)程中，我們堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，將黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)的政策要求轉(zhuǎn)化為法規(guī)的規(guī)定，著力提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學(xué)化、規(guī)范化、制度化水平，努力保障醫(yī)療保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用。維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。具體來(lái)說(shuō)，主要有以下幾方面的考慮：
首先，在立法過(guò)程中，始終堅(jiān)持以人民健康為中心的價(jià)值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”。著力加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”。要求建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護(hù)公民的健康權(quán)益。
其次，把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢(qián)”成為“唐僧肉”。具體來(lái)說(shuō)：一是對(duì)基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確。二是對(duì)構(gòu)建行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定。三是對(duì)建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門(mén)的監(jiān)管合作機(jī)制作出了安排。四是對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求。五是對(duì)監(jiān)管的形式作出了規(guī)范。六是對(duì)監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。
第三，著力強(qiáng)化法律責(zé)任。加大對(duì)違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人等的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對(duì)欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。
加大對(duì)違法行為懲戒力度 讓違法者付出更大代價(jià)
【中央廣播電視總臺(tái)央廣記者】剛才講到了國(guó)家醫(yī)療保障基金在使用過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，為了解決這些問(wèn)題，加大懲戒力度，請(qǐng)問(wèn)《條例》在法律方面有什么樣的規(guī)定？
【司法部立法三局局長(zhǎng) 王振江】感謝媒體界的各位朋友長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)司法部行政立法工作的支持。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”，也是“救命錢(qián)”，它的安全有效使用與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)，與我們的醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展也密切相關(guān)。在整個(gè)使用過(guò)程中，它的主體很多，鏈條也比較長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也比較多，尤其是有些使用的行為，在合法合規(guī)性的鑒別上也有很強(qiáng)的專業(yè)性。這些特點(diǎn)都增加了監(jiān)管難度，這些年醫(yī)療保障基金違法使用的行為也時(shí)有發(fā)生，在一定程度上造成了基金的流失，影響了基金的安全，損害了參保人員的合法權(quán)益以及制度的公平性。
黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作高度重視，習(xí)近平總書(shū)記多次作出重要指示，李克強(qiáng)總理多次作出明確批示，國(guó)務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志也多次提出工作要求。為了貫徹落實(shí)有關(guān)重要指示和批示、要求，有效遏制違法行為，《條例》在進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)制的同時(shí)，針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運(yùn)用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責(zé)任，加大對(duì)違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價(jià)，進(jìn)而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。具體有幾個(gè)方面：
一是針對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等。二是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等。特別是對(duì)于騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的特點(diǎn)，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。同時(shí)，為了壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，對(duì)其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。三是對(duì)個(gè)人的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3至12個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對(duì)個(gè)人騙保的，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對(duì)侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，規(guī)定了責(zé)令追回、沒(méi)收違法所得、給予處分等。五是對(duì)醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責(zé)任、其他行政責(zé)任與相關(guān)法律、行政法規(guī)做了銜接。時(shí)間關(guān)系，我就簡(jiǎn)單介紹到這兒。
