當前位置：
市醫保局柔性執法事項清單
|
處罰的情形 |
違法行為種類 |
適用條件 |
法律法規和規章依據 |
|
從輕行政處罰 |
1.定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； 2.未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； 3.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； 4.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
|
1. 主動消除或減輕違法行為危害后果； 2. 主動供述醫療保障部門尚未掌握的違法行為的； 3. 配合醫療保障部門查處違法行為，有主動提供違法事實證據等立功表現的； 4. 其他依法應當從輕行政處罰的。 |
法律、法規和規章依據 【法律】 1.《中華人民共和國社會保險法》第八十七條：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處編取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責 任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。 2.《中華人民共和國社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險待遇的行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 3.《中華人民共和國行政處罰法》第二十五條：不滿十四周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責令監護人加以管教：已滿十四周歲不滿十八周歲的人有違法行為的，從輕或者減輕行政處罰。間歇性精神病人在精神正常時有違法行為的，應當給予行政處罰。 第二十六條：精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的，不予行政處罰，但應當責令其監護人嚴加看管和治療。 第二十七條：當事人有下列情形之一的，應當依法從輕或者減輕行政處罰： (一）主動消除或者減輕違法行為危害后果的； (二）受他人脅迫有違法行為的； (三）配合行政機關查處違法行為有立功表現的； (四）其他依法從輕或者減輕行政處罰的。違法行為輕微并及時糾正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。 第二十九條：違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰。法律另有規定的除外。 第三十八條：調查終結，行政機關負責人應當對調查結果進行審查，根據不同情況，分別作出如下決定： (二）違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，不予行政處罰。 4.《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第九章第一百零四條：違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取基本醫療保險待遇，或者基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政 法規規定給予行政處罰。
|
|
減輕行政處罰 |
1.定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； 2.為按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； 3.未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； 4.拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
1. 受他人脅迫、誘騙實施違法行為 2. 違法金額較少，在醫療保障部門尚未發現時就主動整改并主動退回騙取醫療保險金且未造成危害后果的。 3. 騙取醫保基金時具有部分民事行為能力； 4. 其他依法應當從輕處罰的。 |
|
|
免予行政處罰 |
1. 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取社會保險基金支出的； 2. 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的。 |
1.違法行為輕微，并自行改正或責令改正及時改正的； 2.違法行為已實施，但無騙取醫保基金，未造成危害后果的； 3.違法行為在兩年內未被發現的；法律另有規定的除外； 4..當事人有證據證明沒有主觀過錯的。法律法規另有規定的從其規定。
|
