盤錦市醫療保障局
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盤錦市醫療保障局兩輕一免清單（2022版）
發布時間：2022-04-24
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| 盤錦市醫療保障局免于處罰事項清單（2022版） | ||||
| 序號 | 行政權力名稱 | 法律依據 | 違法事實性質和情節 | 行政裁量權基準 |
| 1 | 對定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 2 | 對定點醫藥機構未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 3 | 對定點醫藥機構未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 4 | 對定點醫藥機構未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 5 | 對定點醫藥機構未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 6 | 對定點醫藥機構除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 7 | 對定點醫藥機構拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》 | 拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 | 首次違反的，由醫療保障行政部門責令改正，并約談有關負責人。 |
| 盤錦市醫療保障局減輕處罰事項清單（2022版） | ||||
| 序號 | 行政權力名稱 | 法律依據 | 違法事實性質和情節 | 行政裁量權基準 |
| 1 | 對定點醫藥機構有下列情形之—，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條： 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
(一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
責令退回醫療保障基金損失；處醫療保障基金損失金額10%以上1倍以下的罰款 |
| 2 | 對定點醫藥機構有下列情形之一，醫療保障行政部門責令改正，拒不改正的處罰： (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款： (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
處1千元以上1萬元以下的罰款 |
| 3 | 對定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的處罰： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條： 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。 |
| 4 | 對定點醫藥機構定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，有下列情形之—，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。 |
串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施 | 責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。 |
| 5 | 對個人以騙取醫療保障基金為目的，有下列情形之一，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 除前款規定行為外，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條： 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 除前款規定行為外，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的 |
責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額20%以上2倍以下的罰款。 |
| 盤錦市醫療保障局從輕處罰事項清單（2022版） | ||||
| 序號 | 行政權力名稱 | 法律依據 | 違法事實性質和情節 | 行政裁量權基準 |
| 1 | 對定點醫藥機構有下列情形之—，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條： 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
(一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
責令退回醫療保障基金損失；處醫療保障基金損失金額1倍以上，1.3倍以下的罰款。 |
| 2 | 對定點醫藥機構有下列情形之一，醫療保障行政部門責令改正，拒不改正的處罰： (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條：定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款： (一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； (二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； (三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； (四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； (五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； (六)除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； (七)絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
處1萬元以上2.2萬元以下的罰款 |
| 3 | 對定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的處罰： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條： 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。 |
| 4 | 對定點醫藥機構定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，有下列情形之—，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)分解住院、掛床住院； (二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費； (四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； (五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； (六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； (七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格： (一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； (三)虛構醫藥服務項目； (四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。 定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。 |
串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施 | 責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。 |
| 5 | 對個人以騙取醫療保障基金為目的，有下列情形之一，造成醫療保障基金損失的處罰： (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 除前款規定行為外，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的 |
《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條： 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： (一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； (二)重復享受醫療保障待遇； (三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 除前款規定行為外，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的 |
責令退回騙取的醫療保障基金支出；處騙取金額2倍以上3倍以下的罰款。 |
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