門診共濟保障機制改革是怎么回事？權威解答來了→
門診共濟保障機制改革熱點問答
一、醫療保險個人賬戶為什么要實行改革？
為更好解決職工醫保參保人門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，國務院、遼寧省相繼出臺政策，要求各地推動職工醫保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉變，改進個人賬戶計入辦法，提高門診統籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫療費用負擔。主要原因如下：
（一）門診醫療費用增長顯著。隨著醫療水平的發展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫療費的保障越來越難以滿足門診就醫需求，年老、體弱人群的個人賬戶使用完后，門診醫療費用需全額現金負擔，個人負擔沉重。
（二）普通門診費用無法報銷。盤錦市參保職工在醫院門診醫療費用都依靠個人賬戶資金或現金支付，一部分未納入門診慢性病管理，需要長期用藥的患者門診醫藥費負擔比較重，迫切需要建立門診共濟保障制度。
（三）個人賬戶沒有互助共濟功能。個人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結余較多，而真正多病、重病的，個人賬戶資金又遠不夠用，發揮不了醫保的互助共濟作用，個人賬戶共濟性不夠、減輕患者負擔效果不明顯等問題凸顯。
二、個人賬戶改革從國家到省市如何逐步推行？
為更好解決職工醫保參保人門診看病報銷問題，切實減輕其醫療費用負擔，黨中央、國務院在2020年和2021年就個人賬戶改革先后作出了決策部署。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）提出“改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。
遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發了《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號），要求省內各地市應于2022年底前完成門診共濟保障機制改革。
按照國家、省統一部署，我市已于2022年12月1日提前完成此項改革，改革后增加的統籌基金用于門診共濟保障，提升參保人員門診待遇。
三、盤錦市職工基本醫療保險退休人員個人賬戶劃入標準是如何確定的？
盤錦市職工醫保個人賬戶的劃入標準嚴格按照遼寧省的統一標準執行。遼寧省人民政府辦公廳《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號）規定“享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為統籌地區實施改革當年基本養老金月平均水平的2%”，即2022年度全市參加職工醫保退休人員基本養老金月平均的2%。經計算，改革后盤錦市退休人員月劃入金額為66元，扣除長護險金額6元，實際劃入60元，劃入金額僅低于沈陽、大連市，居全省第三位。
四、職工醫保個人賬戶改革與門診保障機制的關系？
這次改革是轉變門診保障機制，門診費用由靠個人賬戶積累保障轉為互助共濟保障，由統籌基金報銷部分費用，體現保險互助共濟、風險分擔的作用。通過改革減少劃入個人賬戶的資金，增加統籌基金收入，實現資金的籌集。簡單說就是通過“一減一增”的方式建立門診共濟保障機制，實現職工群體間的“利益置換”，減輕常見病和多發病患者的門診經濟分擔，更好地體現社會保險的共濟互助屬性，也就是“人人為我、我為人人”。
五、職工門診統籌制度的待遇標準、報銷范圍是什么？
一個自然年度內，普通門診統籌的起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元。在職職工在三至一級醫療機構就醫門診就醫的報銷比例為50%—60%，退休人員在此基礎上提高5%，傳染病、精神疾病專科醫療機構（含醫療機構精神疾病科室）在對應醫療機構級別的基礎上提高5%。
參保人員在我市醫保定點的各類醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮（街道）衛生院等醫療機構，在門診就醫的胃腸鏡等治療項目，CT、彩超、核磁共振等檢查項目，又如因發燒、感冒、胃痛需在門診就醫的疾病，醫師所開具的醫保藥品都屬于報銷范圍。
六、在異地醫療機構門診就醫如何享受普通門診統籌待遇？
參保人員在異地就醫，無需辦理轉院、備案手續即可享受普通門診統籌待遇，異地就醫的起付標準、支付比例、年度最高支付限額執行我市相同政策。
參保人員在異地所發生的門診醫藥費用，通過醫保信息系統進行聯網直接結算，參保人員只需支付個人自付部分。未實現聯網直接結算的，統籌基金原則上不予支付。
七、我市職工醫保門診待遇是如何計算的？
計算方法：門診報銷金額=（醫療費用總額-自費-乙類自付-起付標準）×報銷比例。
例：某退休人員在我市一級定點醫院發生門診醫療費用4800元，其中乙類自付470元，年度內起付標準300元，本次未使用自費項目。即門診報銷金額=（4800-470-300）×65%=2619.5元，所以在醫院劃卡結算時只需自付4800-2619.5=2180.5元，如果參保人該年度內再次在門診就醫，則上述公示中的起付標準300元也無需再支付，可多報銷195元。在改革之前，該筆費用完全由個人支付，因此個人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。
八、普通門診統籌與其他門診類醫保待遇的關系？
符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統籌待遇。雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時擁有，但在單次醫療費用中不可以由多項待遇重復報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫藥費用，不可由其他門診待遇報銷。
九、個人賬戶如何實現家庭成員共用？
從2022年12月1日起，盤錦市職工醫保個人賬戶實現家庭共濟，也就是個人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。
參保人需關注并實名認證“盤錦醫保”微信公眾號后，點擊下方“醫保服務”，再點擊“家庭共濟”，將本人個人賬戶里的余額共濟給家庭成員的參保人員，按提示操作進行家庭共濟成員添加，添加成功后即可實現家庭共濟功能。完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫購藥時使用其個人賬戶余額，醫保信息系統將自動驗證其綁定的家庭成員。家庭成員共濟關系確定后將長期有效，如需要解除共濟家庭成員關系，則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。
十、職工醫保個人賬戶資金的支付范圍是什么？
（一）參保人員本人在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
（三）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用；
（四）參保人員本人需繳納的職工高額補充醫療保險、長期護理保險等個人繳費費用；
（五）參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險（待開展）等個人繳費費用。個人賬戶資金可以繼承，參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性支付給合法繼承人。
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