盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施細則
盤政規(guī)〔2000〕5號 自2000年11月15日起實施
第一章 總則
第一條 為推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療需要，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的醫(yī)療保險體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本細則。
第二條 實行基本醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求所建立的一種強制性的社會保險制度。基本醫(yī)療保險制度改革要堅持以下原則：基本醫(yī)療保險水平根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，本著低水平、廣覆蓋，保障職工基本醫(yī)療需求和逐步完善的原則確定，并實行屬地化管理。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。
第三條 本細則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位及其職工：
（一）我市各機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工；
（二）城鎮(zhèn)各類企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)和外商投資企業(yè)等）及其職工；
（三）部、省及外地駐盤各級機構(gòu)、企事業(yè)單位及其職工：
（四）依據(jù)本細則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位中符合國家規(guī)定的退休人員和領(lǐng)取定期生活費的退職人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌。坐落于興隆臺區(qū)、雙臺子區(qū)（坐落于雙臺子區(qū)行政區(qū)域盤山縣屬單位除外）和市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)行政區(qū)域內(nèi)單位參加市級統(tǒng)籌；坐落于盤山縣（含坐落于雙臺子區(qū)行政區(qū)域內(nèi)縣屬單位）、大洼縣行政區(qū)域內(nèi)單位參加縣級統(tǒng)籌。
第五條 市勞動保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作，盤山縣、大洼縣的勞動保障行政部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督檢查工作。
各級財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門按各自職責(zé)，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第六條 用人單位和職工個人按下列標準繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的用人單位按本單位上年度職工月工資總額的6.6%繳納。
（二）職工個人按本人上年度月工資收入的2%繳納。職工月工資收入低于當?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY60%的，按當?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY的60%作為繳納基數(shù)；超過當?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY300%的，按當?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY的300%作為繳納基數(shù)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳。
（三）進入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由再就業(yè)服務(wù)中心按照本統(tǒng)籌地區(qū)上年度的月社會平均工資的60%作為基數(shù)來繳納。
（四）未達到退休年齡已辦理內(nèi)退的企業(yè)職工仍按在職職工的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。退休（職）人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
（五）企業(yè)停薪留職人員（保留勞動關(guān)系并簽訂協(xié)議書）的基本醫(yī)療保險費由個人按當?shù)厣夏暝律鐣骄べY的8.6%（單位和個人繳費率之和）繳納，并由原用人單位代扣代繳。
（六）改制企業(yè)中“買斷工齡”的未就業(yè)人員，繼續(xù)參加醫(yī)療保險的，基本醫(yī)療保險費由個人按當?shù)厣夏暝律鐣骄べY的8.6%繳納。
第七條 職工工資總額按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。無法認定工資總額的，以當?shù)厣夏甓仍律鐣骄べY額乘以職工人數(shù)的積為基數(shù)繳納。
第八條 用人單位必須在本細則發(fā)布之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。今后，凡從事生產(chǎn)經(jīng)營的用人單位自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營性單位自成立之日起30日內(nèi)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險登記。
第九條 用人單位申請辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險登記時，應(yīng)當填寫參加基本醫(yī)療保險登記表，并出示以下證件和資料：
（一）營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件；
（二）國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他有關(guān)證件、資料。
第十條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費基數(shù)每年核定一次，即每年2月底前按本細則第六條規(guī)定核定當年繳費額。
第十一條 初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工，須預(yù)繳1個月的基本醫(yī)療保險費作為周轉(zhuǎn)金，同時按劃入個人賬戶比例為參保職工和退休（職）人員建立個人賬戶，并從繳費的下一個月開始享受醫(yī)療保險待遇。
第十二條 用人單位因職工調(diào)入、調(diào)出、招（聘）用、退休、退職、死亡、解除勞動關(guān)系（解聘）等原因，人員發(fā)生變化時，應(yīng)于當月憑有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費人員基數(shù)增減登記手續(xù)。
用人單位名稱、地址、法定代表人、單位類型、組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼、隸屬關(guān)系、開戶銀行及賬號發(fā)生變更時，應(yīng)于變更后30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理登記變更手續(xù)。
企業(yè)依法終止的，自終止之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記注銷手續(xù)。
對因未及時辦理相關(guān)手續(xù)的用人單位，但已發(fā)生職工醫(yī)療費用的，由用人單位承擔(dān)。
第十三條 用人單位因兼并、合并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任。
第十四條 企業(yè)因改制或依法破產(chǎn)等原因精簡職工，應(yīng)依法清償基本醫(yī)療保險費，并為退休人員繳足平均預(yù)期壽命10年的醫(yī)療保險費，為退養(yǎng)（職）人員繳足15年的醫(yī)療保險費。退休（退職、退養(yǎng)）人員的醫(yī)療保險費以統(tǒng)籌地區(qū)上年同類人員平均醫(yī)療費為標準計繳。
第十五條 基本醫(yī)療費按月繳納。用人單位應(yīng)于每月10日前繳納基本醫(yī)療保險費。企業(yè)單位由地稅部門征收；機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等直接向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。
第十六條 用人單位逾期不繳納基本醫(yī)療保險費的，除補繳所欠醫(yī)療保險費外，按日加收2‰滯納金，滯納金計算到補繳資金入基本醫(yī)療保險賬戶時止。對欠繳單位的參保職工發(fā)生的住院醫(yī)療費，從欠繳之日的下個月l日起基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金停止支付。停止支付期間的醫(yī)療費由職工個人墊付，待用人單位足額補繳基本醫(yī)療保險費后按規(guī)定予以審核支付。
第十七條 參保單位停止發(fā)薪期間，經(jīng)縣以上勞動保障行政部門或者地方稅務(wù)機關(guān)批準，可暫不繳納醫(yī)療保險費。發(fā)薪后，必須立即補繳，不征收滯納金。
第十八條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定列支：
（一）行政機關(guān)列經(jīng)常性支出的社會保險費支出；
（二）事業(yè)單位列事業(yè)支出的社會保險費支出；
（三）企業(yè)列應(yīng)付福利費支出。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的建立與管理
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的來源：
（一）單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）基金利息收入和增值收入；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）財政補貼資金；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
醫(yī)療保險基金不計征稅、費。
第二十條 基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保．險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分劃入個人賬戶，剩余部分用于建立社會統(tǒng)籌基金。
第二十一條 個人賬戶基金按下列辦法從用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費中按月劃入：
（一）在職職工以月繳費工資為基數(shù)，按45周歲以下（含45周歲）、45周歲以上兩個年齡段，分別以個人繳費工資的3%、3.5%劃入；
（二）退休（職）人按本人月退休費的5.2%劃入，本人月退休費低于上年統(tǒng)籌地區(qū)平均退休費的，以上年統(tǒng)籌地區(qū)平均退休費為基數(shù)劃入；
（三）單位欠繳醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止劃入，單位補交后按規(guī)定劃入，個人賬戶體現(xiàn)形式為IC卡；
（四）職工當年達到46周歲或退休的，劃入個人賬戶比例不變，在下年核定時由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)整。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨核算，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預(yù)算。
第二十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。
第二十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，應(yīng)接受財政、審計部門的監(jiān)督。
第二十五條 參保人員死亡，其個人醫(yī)療賬戶和醫(yī)療保險IC卡注銷，個人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療賬戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫(yī)療賬戶資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十六條 職工在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，應(yīng)持醫(yī)療保險手冊、IC卡及有關(guān)調(diào)動證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)；遷出本市的，將個人賬戶余額資金一次性退還本人。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十七條 參加基本醫(yī)療保險的人員依照本細則的規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。個人賬戶中的資金主要用于門診和定點藥店發(fā)生的醫(yī)療購藥費用，也可用于住院醫(yī)療費用的個人現(xiàn)金自負部分。
第二十八條 統(tǒng)籌基金主要用于住院醫(yī)療費用。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，實行起付標準和最高支付限額控制。起付標準以下的費用，由個人承擔(dān)。
統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為28900元（超過最高支付限額部分，可通過高額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等途徑解決）。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，職工個人按比例承擔(dān)。
第二十九條 起付標準（不含精神病患者和轉(zhuǎn)診異地住院）：三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院（含專科）700元，一級醫(yī)院（含治療型家庭病床）400元。醫(yī)療機構(gòu)等級以市以上衛(wèi)生行政部門認定為準。
個人負擔(dān)比例：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院（含專科）、一級醫(yī)院（含治療型家庭病床），在職職工分別為20%、18%、16%，退休人員分別為15%、13%、11%。
年度內(nèi)二次或多次住院的，起付標準按醫(yī)院等級相應(yīng)減半確定。
第三十條 精神病患者住院治療所發(fā)生的符合醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用不設(shè)起付標準，在職職工個人負擔(dān)16%，退休人員個人負擔(dān)11%。重癥尿毒癥患者門診透析治療，在職職工個人負擔(dān)18%，退休人員負擔(dān)13%；住院期間透析治療，按住院治療的規(guī)定承擔(dān)費用。轉(zhuǎn)診異地住院治療，起付標準按三級醫(yī)院標準執(zhí)行，起付標準以上最高支付限額以下的醫(yī)療費，在職職工個人負擔(dān)30%，退休人員個人負擔(dān)25%。出差或探親期間因急診或重癥住院所發(fā)生的醫(yī)療費執(zhí)行三級醫(yī)院的起付標準，個人自付35%。在我市行政區(qū)域內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的急診患者，執(zhí)行二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準，個人負擔(dān)30%。
第三十一條 駐外地工作一年以上的在職職工（不含成建制外設(shè)機構(gòu)），門診和住院醫(yī)療費實行年度定額包干管理，超定額不補，結(jié)余歸己。
退休人員異地居住的，門診醫(yī)療費按記入個人賬戶標準包干使用；住院醫(yī)療費，定居人員按本人參加醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)同類人員住院治療規(guī)定，持有關(guān)憑證報銷；臨時居住的，按異地轉(zhuǎn)診辦法處理。
第三十二條 參保人員因病情需要，需做《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，個人自付比例按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；必須使用《醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品的，個人自付比例應(yīng)達到30%。
第三十三條 晚期癌癥、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。參保人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫(yī)生提出建床申請，定點醫(yī)療機構(gòu)審批，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。治療型家庭病床每次建床時間為2個月；如需繼續(xù)設(shè)床的，重新辦理手續(xù)。
第三十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間的床位費，按省、市物價部門規(guī)定的等級醫(yī)院普通床位費標準支付；需要隔離危重搶救的病人住院床位費及監(jiān)護病房的床位費按省、市物價部門規(guī)定的收費標準支付；享受特診待遇的參保人住院病房的支付標準，按省、市物價部門規(guī)定的病房標準支付。
第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，可根據(jù)全市社會平均工資增長幅度進行調(diào)整。
第五章 醫(yī)療費用結(jié)算
第三十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店使用個人賬戶所發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人使用IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店記賬結(jié)算。個人賬戶不足支付時，差額部分由本人同時支付。
第三十七條 參保人員因病需要住院的，個人先交付數(shù)額不等的住院押金，用于本人與醫(yī)院結(jié)算起付標準及個人自付的醫(yī)療費用的結(jié)算。統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按基本醫(yī)療保險費用結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 在我市行政區(qū)域內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的急診患者，轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)前的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定比例結(jié)算；轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)后的醫(yī)療費用，按本細則第三十七條規(guī)定結(jié)算。
第三十九條 出差、探親期間因急診、重癥住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，可持當?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)的病志、醫(yī)療費收據(jù)、診斷證明、醫(yī)療保險證、IC、卡到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第四十條 經(jīng)批準轉(zhuǎn)往非定點或異地一醫(yī)療機構(gòu)治療的，醫(yī)療費用先由個人墊付；診治終結(jié)后，由所在單位憑轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表、病歷資料、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療保險證、IC卡，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第四十一條 參保人員一次性住院期跨年度的，按治療終結(jié)時間確定年度，所發(fā)生的醫(yī)療費用計算到該年度內(nèi)累計支付的醫(yī)療費總額中。
第四十二條 下列醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；
（二）用于教學(xué)、科研、臨床試驗的各種檢查、治療及藥品的一切費用；
（三）各種會議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費；
（四）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（五）出國以及到港、澳、臺地區(qū)探親、參加會議、洽談、考察、進修、講學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）國家、省、市規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十三條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點資格；否則，取消其定點資格。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并完善計算機信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療檔案，加強跟蹤服務(wù)管理，并做好統(tǒng)計工作。
第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、開大處方、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查；嚴禁放寬出入院標準，分解住院人次。
第四十五條 參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。就診、購藥時須持《醫(yī)療保險證》和IC卡。
第四十六條 參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，一般應(yīng)憑急診證明、病志處方在3日內(nèi)轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療；因病情仍需在原醫(yī)院治療的，需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對門診、住院患者所使用的處方、病志要單獨管理；藥量使用要從嚴控制；門診處方用藥限3日常用量，患者出院時，確需備用治療藥物的，應(yīng)不超過7日常用量。
第四十八條 參保人員需做《診療項目范圍》中規(guī)定支付部分費用的診療項目時，應(yīng)由住院主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進行（急診可先行檢查，后補辦手續(xù)）。
第四十九條 凡不屬《藥品目錄》范圍的蛋白類制品、血液制品（特殊適應(yīng)癥、急救、搶救除外）均屬自費藥，處方需加蓋“自費”字樣。
第五十條 參保人員住院期間，須做《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中規(guī)定的不予支付費用的診療項目時或使用非醫(yī)療保險用藥報銷范圍的藥品時，應(yīng)先征得患者或家屬的同意；否則，所發(fā)生的費用，患者有權(quán)拒付。
第五十一條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須經(jīng)醫(yī)療行政管理部門確定的當?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，并經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準。未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準，不予支付醫(yī)療保險基金。
統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴格遵守轉(zhuǎn)診制度。凡從低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院收取起付標準差額，高等級轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院，按重新住院處理（傳染性疾病除外）。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店參保人員的醫(yī)療費用進行檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。
第七章 罰則
第五十三條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險、變更、注銷登記手續(xù)或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，處以5000元以上10000元以下罰款。
第五十四條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、統(tǒng)計法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造或故意銷毀有關(guān)資料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險基金不能如數(shù)征繳以及因繳費基數(shù)無法確定而延期征繳或不能征繳的，由勞動保障行政部門或者地方稅務(wù)機關(guān)按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，除補繳外，按欠繳數(shù)額加收滯納金，同時對直接負責(zé)的主管人員和直接負責(zé)人員處以5000元以上20000元以下的罰款，并按有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
第五十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回不合理費用不予結(jié)算醫(yī)療費；并視不同情況，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正；情節(jié)嚴重的，按有關(guān)規(guī)定取消其定點資格：
（一）不核實患者是否屬于參保人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；
（二）加重病情描述，將不屬于《診療項目》和《藥品目錄》的診療項目和藥品列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（三）違反診療項目收費標準和藥品價格規(guī)定收費的；
（四）檢查治療、用藥與病情不符的；
（五）利用工作之便搭車開藥的；
（六）分解住院、辦理假住院手續(xù)套取住院醫(yī)療費的；
（七）具備診治條件而推諉診治病人的；
（八）不提供必需的檢查和診療措施造成不良后果的；
（九）不配合醫(yī)療保險機構(gòu)工作的；
（十）其它違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第五十六條 定點零售藥店及其工作人員有下列情形之一者，由勞動保障行政部門或其委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回不合理費用或不予結(jié)算醫(yī)療費；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門取消其定點資格：
（一）不按處方配方，超過規(guī)定劑量，將自費藥品與基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品混淆計價的；
（二）將外配處方藥品變換成自費藥品、生活用品、化妝用品、保健品及其它藥品發(fā)給患者的；
（三）出售假、劣藥品的；
（四）串換藥品，將不屬于《藥品目錄》的藥品或物品的費用列入藥費支付范圍的；
（五）違反藥品零售價格及批零差價銷售的；
（六）其它違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第五十七條 參保人員有下列情形之一者，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，取消其個人當年享受醫(yī)療保險待遇的資格：
（一）將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
（二）用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購藥的；
（三）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費用的；
（四）其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第五十八條 實施行政處罰，應(yīng)按照《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定執(zhí)行。罰款應(yīng)使用財政部門統(tǒng)一制發(fā)的票據(jù)，并全部上繳財政，納入基本醫(yī)療保險基金財政專產(chǎn)。
當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議或不起訴又不執(zhí)行處罰決定的，由做出處罰決定的機關(guān)申請人民法院強制執(zhí)行。
第五十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列情形之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令其改正，并對負責(zé)人、直接責(zé)任人給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法提請司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人賬戶；
（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
（三）擅自減、免醫(yī)療保險費的；
（四）擅自提高或降低醫(yī)療保險待遇的；
（五）徇私舞弊、索賄受賄的；
（六）其它違反國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的。
第八章 管理和監(jiān)督
第六十條 市勞動保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查工作，履行下列職責(zé)：
（一）貫徹實施國家、省醫(yī)療保險的法律、法規(guī)；
（二）制定醫(yī)療保險的有關(guān)政策、規(guī)定；
（三）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行資格審查；
（四）指導(dǎo)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作；
（五）會同衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督管理部門查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第六十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險工作，履行下列職責(zé)：
（一）負責(zé)醫(yī)療保險的登記、調(diào)查、統(tǒng)計；
（二）按照規(guī)定負責(zé)醫(yī)療保險基金的管理；
（三）負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的確定和服務(wù)質(zhì)量考核、監(jiān)督工作；
（四）負責(zé)醫(yī)療保險待遇的審核、支付工作；
（五）國家、省、市規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。
第六十二條 參加職工醫(yī)療保險的單位應(yīng)確定專（兼）職人員負責(zé)醫(yī)療保險工作，其職責(zé)是：
（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，做好醫(yī)療保險政策的宣傳教育工作；
（二）負責(zé)辦理本單位的醫(yī)療保險登記；
（三）負責(zé)辦理本單位醫(yī)療保險費的繳納業(yè)務(wù)；
（四）負責(zé)本單位職工醫(yī)療保險手冊、IC卡領(lǐng)取、核發(fā)、補發(fā)工作；
（五）負責(zé)本單位職工在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核銷醫(yī)療費等業(yè)務(wù)；
（六）負責(zé)辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其他事宜。
第九章 附則
第六十三條 本細則實施前的醫(yī)療費按原渠道解決。本細則實施之日門診就醫(yī)或住院按本細則執(zhí)行。
第六十四條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費由工傷、生育保險基金解決；未參加工傷、生育保險的，按原資金渠道解決。
第六十五條 因突發(fā)流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫(yī)療費用，由政府協(xié)調(diào)解決。
第六十六條 本細則執(zhí)行中的具體問題，由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。
第六十七條 本細則自發(fā)布之日起施行。
