盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知
盤政辦發(fā)〔2022〕16號 自2022年8月31日起實施
為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）精神，進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫(yī)療保險互助共濟功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。
二、主要任務
（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）的保障對象為我市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，年度起付標準300元，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的等級和類型，設置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：三級醫(yī)療機構(gòu)在職職工50%、退休人員55%；二級醫(yī)療機構(gòu)在職職工55%、退休人員60%；一級醫(yī)療機構(gòu)在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)的支付比例在此基礎上相應提高5%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為3000元，與門診慢特病和住院統(tǒng)籌年度最高支付限額分別計算。根據(jù)基金運行情況，適時調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標準，并做好與住院、生育等其他醫(yī)保待遇的銜接。
（二）進一步規(guī)范門診慢特病政策。按照全省建立健全統(tǒng)一門診慢特病保障機制工作的安排部署，及時規(guī)范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，其待遇標準分別執(zhí)行。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)一予以保障，逐步實現(xiàn)門診慢特病保障模式由病種保障向費用保障過渡，并相應調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標準。
（三）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務。我市醫(yī)保定點各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院可納入普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，實行協(xié)議管理。落實分級診療工作要求及各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，優(yōu)先將提供常見病、多發(fā)病門診診療的定點醫(yī)療機構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍，結(jié)合門診費用醫(yī)保支付方式改革，逐步擴展普通門診統(tǒng)籌定點范圍。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，適時將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍。
（四）改進個人賬戶計入辦法。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。
（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（六）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理體系，充分發(fā)揮保障功能，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行。嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制，加強對門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。
（七）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費等方式；對基層醫(yī)療服務，探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關(guān)規(guī)定，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。
三、組織實施
（一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是我市醫(yī)療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各地區(qū)、各有關(guān)部門要高度重視，切實加強領(lǐng)導，建立協(xié)調(diào)機制，確保改革平穩(wěn)實施。2022年12月底前，啟動實施我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度和個人賬戶改革。
（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、人社和市場監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，橫向聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進。醫(yī)保部門要牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作，會同相關(guān)部門及時出臺實施細則等配套文件，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌, 逐步提高保障水平，并根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整門診共濟保障待遇標準等相關(guān)政策；衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人社部門要及時提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。
（三）注重宣傳引導。各地區(qū)、各有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
