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尊敬的王立軍代表：

您在盤錦市人大八屆五次會議提出的《關于改革我市住院患者繳費方式的建議》，我局主要領導高度重視，組織相關部門進行認真調研，現結合實際對您答復如下：

一、改革現有住院患者繳費方式，患者只繳完全自費部分（相當于門檻費），出院時醫保結算多退少補，或者根據單病種結算住院時繳總費用的30%，出院時醫保結算多退少補。相當于只交自己負擔的費用，醫保部分不用自己先交，也解決了一部分困難患者短時間籌措醫療費難的問題。

住院只收取醫療費用部分押金的想法非常好，但是實際執行起來很難。首先，醫院收取住院押金的做法不是我們醫保部門要求的，我們醫保部門也不是醫院的主管部門，無法對醫院收取押金的財務工作發號施令，從機構職能來看，如果想要求醫院這么執行，也是衛健部門去要求而不是醫保部門。其次醫院墊付患者住院期間的醫療費用非常大，如果患者只交少部分住院費用，醫院的資金壓力會很大。醫保與醫院結算是以出院時間為準，下個月結算上個月的費用，為了減輕醫療機構墊付資金的壓力，目前醫保基金已經為醫院提前預付了一個月的周轉金來解決患者出院時醫院墊付資金的問題，但醫保結算費用時要留10%的保證金年終時再返還，這個費用全年加在一起也很多。以市中心醫院為例全年保證金就達到5000萬元。如果住院患者只交一部分醫療費用，就又增加了醫院墊付資金的壓力。以中心醫院為例每個月住院患者總費用達到6000萬元，如果醫院墊付70%則是4200萬元，加上長期在院患者的住院費用，每個月墊付的資金將超過5000萬元，再加上每個月結算時預留的保證金，醫院將面臨巨大的資金壓力，很難承擔。目前沈陽、北京的大醫院都沒有實行按比例墊付住院費用的做法，應該也是資金壓力太大的原因。再有就是結算軟件的問題，如果住院患者只交個人負擔部分的費用，則需要醫保信息系統開發出住院費用時時結算或日結算的程序，這種程序一旦運行起來會大大降低系統運行速度，由于醫保網絡數據量大因此額外加載的運算功能會降低運行速度，特別是與結算相關的運算功能，因為結算時要調取該參保人的基本信息包括參保、繳費、封鎖信息，還要調取醫療信息包括本年度住院情況、費用發生情況、統籌累計情況、高額或大病費用情況等等，還要時時調取該患者住院的處方信息（數據量最大），這些都對系統運行產生沖擊，直接影響運行速度。

以上原因不支持醫院對住院患者全部收取部分住院押金的做法。對于治療疾病資金確有困難的患者，可以個別與醫院協商只交個人負擔部分的費用，由醫院大概計算出應該承擔的費用金額，由醫院內部制定相關幫助政策。

二、個別病種可門診治療，醫保給予報銷，減少住院環節，節約醫保費用。

    這個提議很好，我們也一直在考慮，現在省里也在研究適合開展日間手術的病種，同時國家醫保個人賬戶改革，也會出臺相應政策，部分小病能夠門診解決的就不用住院了，這樣既減少了住院統籌基金的支出，也減輕了個人的醫療費用負擔。

三、用活個人賬戶基金，鼓勵利用個人醫保基金進行健康體檢。醫保部門可制定一些優惠政策，每年凡是利用個人賬戶體檢的患者，可相應提高住院費報銷比例。

    目前，我市職工醫保個人賬戶是可以用于健康體檢的。提高住院報銷比例與是否使用個人賬戶進行體檢掛鉤的做法操作起來太難，另外，也不應該通過這種方式督促參保人體檢，應該加大體檢重要性的宣傳，思想認識上去了，才能真正起作用。

四、對于從未發病住院的參保者，可設定年限，比如每10年、每20年相應減免個人繳納資金或提高報銷比例。

    目前，我市醫保政策中有相關規定，參保人超過10年未住院的，住院報銷比例提高2%，超過20年未住院的，住院報銷比例提高5%。

五、杜絕利用個人醫保卡提現及非醫療性消費，持卡到藥店購藥必須有正規醫院處方，且所購藥物必須和處方一致。

藥店所售藥品包括處方藥和非處方藥，處方藥的銷售必須有醫療處方，這也是藥監部門規定的。藥監部門和醫保部門都會檢查。

針對醫保卡提現及串換藥品結算的行為，在我市定點藥店協議中作為解除協議的條款，對其發生的費用不予結算。針對參保人發生的醫保卡提現行為，2021年5月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令 第735號）規定，要對參保人暫停醫療費用聯網結算3個月至12個月的處罰，造成醫療保障基金損失的，處2-5倍罰款。

盤錦市醫療保障局

2021年 7月 9日