盤醫保發〔2022〕13號

關于印發《盤錦市職工基本醫療保險門診共濟

保障機制實施細則》的通知

盤山縣醫保局，各縣區衛健局、財政局、人社局、市場監管局，市醫保中心：

現將《盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》印發給你們，請遵照執行。

 

 

 

盤錦市醫療保障局              盤錦市衛生健康委員會

 

 

 

盤錦市財政局             盤錦市人力資源和社會保障局

 

 

 

盤錦市市場監督管理局

 

2022年11月7日

 

（此件公開發布）

 

 

 

 

 

盤錦市醫療保障局綜合辦公室              2022年11月7日印發

盤錦市職工基本醫療保險門診共濟

保障機制實施細則

 

第一章 總 則

第一條  為進一步健全盤錦市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診共濟保障制度，滿足參保人員門診保障需求，減輕參保患者醫療費用負擔，根據《盤錦市人民政府辦公室關于印發建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（盤政辦發〔2022〕16號），制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于盤錦市職工醫保全體參保人員（含單建統籌人員，以下簡稱參保人員）。

第三條  職工醫保門診共濟保障制度的基本原則為：堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從實際出發，探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

 

第二章  建立職工醫保普通門診統籌制度

第四條  建立職工醫保普通門診統籌制度（以下簡稱職工門診統籌）。職工門診統籌是指將參保人員在定點醫療機構普通門診發生的常見病、多發病醫療費用，納入普通門診統籌保障范圍，由職工醫保統籌基金（以下簡稱統籌基金）按規定予以支付的門診保障制度。

第五條  職工門診統籌支付范圍與基本醫療保險（含生育保險）支付范圍一致。

第六條  一個自然年度內，職工門診統籌起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫保年度統籌基金最高支付限額。根據定點醫療機構的等級和類型，設置差異化統籌基金支付比例，具體如下：

（一）一級醫療機構：在職職工60%、退休人員65%；

（二）二級醫療機構：在職職工55%、退休人員60%；

（三）三級醫療機構：在職職工50%、退休人員55%。

（四）傳染病、精神疾病專科醫療機構在對應醫療機構級別的基礎上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

第七條  我市職工門診統籌的定點醫療機構為已納入我市醫保定點的各類醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮（街道）衛生院，由市級醫保經辦機構與其簽訂服務協議，實行協議管理。

第八條  按我市異地就醫相關規定，已辦理異地就醫備案的參保人員，在備案地定點醫療機構門診所發生的政策范圍內醫療費用，支付比例統一按參保地三級醫療機構相應支付比例執行，起付標準和年度最高支付與參保地合并執行。已辦理異地就醫備案的參保人員，可同時在參保地和備案地享受職工門診統籌待遇。

第九條  參保人員所發生的門診醫藥費用，通過醫保信息系統進行聯網直接結算，應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按相關規定進行結算，參保人員只需支付個人自付部分。未實現聯網直接結算的，統籌基金不予支付。

第十條  參保人員所發生的門診醫藥費用，已通過門診慢特病、門診高值藥品、門（急）診搶救等待遇支付的，統籌基金不予支付。

 

第三章  個人賬戶管理

第十一條  改進職工醫保個人賬戶計入辦法，具體如下：

（一）用人單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金；

（二）享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶每月按照本人職工醫保月繳費基數的2%計入；

（三）享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%，即每人每月65元（含長期護理保險個人繳費部分）；

（四）享受單建統籌待遇的在職職工，不設立個人賬戶，繳費全部計入統籌基金；

（五）享受單建統籌待遇的退休人員，不設立個人賬戶。

第十二條  改制企業軍轉干部、國有企業職幼教、工傷退休人員，參照享受統賬結合待遇退休人員，同步執行按定額劃入。

第十三條  改進職工醫保個人賬戶計入辦法后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫療保障待遇。

第十四條  職工醫保個人賬戶資金的支付范圍為：

（一）參保人員本人在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（三）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用；

（四）參保人員本人需繳納的職工高額補充醫療保險、長期護理保險等個人繳費費用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人繳費費用；

（五）其他符合國家、省有關規定的費用。

第十五條  個人賬戶不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十六條  已由個人賬戶資金支付的醫療費用，職工醫保統籌基金、職工高額醫療補助保險、醫療救助、公務員醫療補助等醫保待遇不予以支付。

第十七條  個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。職工醫保關系轉移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫保關系轉移劃轉；無法轉移的可將個人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡后，個人賬戶結余資金可一次性支付給其合法繼承人。

 

第四章  管理與監督

第十八條  嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，做好收支信息統計分析，確保基金安全穩定運行。

第十九條  建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題，確保基金安全高效、合理合規使用。

第二十條  建立對門診統籌支付全流程動態管理機制，加強對門診統籌待遇使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導定點醫藥機構和醫保醫師規范提供診療和用藥保障服務。

第二十一條  職工門診統籌費用實行按項目付費，待條件成熟后，根據醫療機構特點和基金運行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關分組付費、基層醫療服務按人頭付費、與慢性病管理相結合的醫保復合型付費方式。按照國家有關規定，落實全省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。市醫保經辦機構要依托醫保信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。

第二十二條  市醫保經辦機構負責建立統一規范的門診共濟保障工作相關業務經辦流程，優化經辦管理服務，做好待遇審核和基金支付等工作，落實好參保人員門診共濟保障待遇。

第二十三條  參保人員在定點醫療機構門診就醫時，定點醫療機構醫生須對患者及其醫保有關證件進行核對，確認無誤后方可根據患者病情給予合理診治，不得隨意開大處方或串換藥品。門診處方量應符合衛健部門處方管理相關規定。

 

第五章 附 則

第二十四條  醫保部門負責牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作，并根據運行情況適時調整相關政策；衛健部門負責加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門負責做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用；人社部門負責及時提供全市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據；市場監管部門負責加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二十五條  本實施細則自2022年12月1日起施行。之前與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。2022年12月份職工門診統籌的起付標準和年度最高支付限額，與2023年度共用1個自然年度的起付標準和年度最高支付限額。

第二十六條  本實施細則由市醫保部門負責解釋。