盤醫保發〔2023〕6號

 

關于印發《盤錦市長期護理保險定點護理服務

機構管理辦法》的通知

 

市醫保中心，各長期護理保險定點服務機構，第三方經辦機構：

現將《盤錦市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

 

 

 

（此件公開發布）

盤錦市醫療保障局

2023年3月29日

 

 

 

盤錦市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法

 

第一章  總  則

第一條  按照《盤錦市人民政府辦公室關于印發盤錦市開展全國長期護理保險制度試點工作實施方案的通知》（盤政辦發〔2020〕25號）要求，根據市長期護理保險制度試點工作領導小組《關于印發〈盤錦市長期護理保險實施細則（試行）〉的通知》（盤長護領發〔2021〕1號）相關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于盤錦市行政區域內長期護理保險定點服務機構的管理及考核等工作。

第三條  長期護理保險定點服務機構（以下簡稱“長護定點機構”）是指經市醫保經辦機構評審確定，并與其簽訂長期護理保險服務協議，為符合條件的長期護理保險參保人員提供護理服務的機構。

第四條  長護定點機構的管理，實行統一規劃、合理布局、方便服務、分類管理、自主申請、動態調整的原則。

 

第二章  機構準入

第五條  本市行政區域內養老機構、醫療機構，以及能夠提供居家護理服務的其他服務機構，均可申請納入長護定點機構管理。

第六條  養老機構申請納入長護定點機構管理，應具備以下條件：

（一）具有市場監督管理部門頒發的相關證照（民辦非企業性質機構應具有民政部門頒發的相關證照）和民政部門出具的相關備案材料；

（二）在本市依法注冊登記，并正式運營滿3個月；

（三）在民政部門批準的床位數不少于30張，床均面積不低于6平方米（不含辦公室、衛生間、餐廳等公共區域面積）；

（四）具備固定的業務用房。租用業務用房的，申請之日起至租用期末止，時間不少于2年；

（五）具備護理基礎硬件設備和服務能力，能夠執行長期護理保險制度規定的護理服務項目和收費標準；

（六）護理人員與床位數配備比例不低于1:4。提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的“老人陪護”專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的養老機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上；

（七）提供長期護理保險護理服務的護理人員至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，或與醫療機構簽訂合作協議，委托醫療機構護士實施本養老機構的長期護理保險醫療護理類服務項目。

（八）信息系統能夠滿足長期護理保險信息化要求；

（九）具備護理記錄文檔長期保存的條件；

（十）申請之日前2年內，無行政管理部門處理或行政處罰記錄。

第七條  醫療機構申請納入長護定點機構管理，應具備以下條件：

（一）屬于盤錦市基本醫療保險定點醫療機構；

（二）在本醫療機構內設立護理服務專區，護理床位數不少于20張，床均面積不低于6平方米；

（三）具備護理基礎硬件設備和服務能力，能夠執行長期護理保險制度規定的護理服務項目和收費標準；

（四）護理人員與床位數配備比例不低于1:4。提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的“老人陪護”專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的醫療機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上。提供長期護理保險護理服務的護理人員至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，并執業證書注冊地為本醫療機構。

（五）信息系統能夠滿足長期護理保險信息化要求；

（六）具備護理記錄文檔長期保存的條件；

（七）申請之日前2年內，無行政管理部門處理或行政處罰記錄。

第八條  能夠提供居家護理服務的其他服務機構申請納入長護定點機構管理，應具備以下條件：

（一）具有相關部門頒發的《營業執照》，執業范圍包括養老服務或居家養老服務、日間照料服務等上門護理服務；

（二）在本市依法注冊登記，并正式運營滿3個月；

（三）具備護理基礎硬件設備和服務能力，具備護理相關培訓場所及培訓能力，能夠執行長期護理保險制度規定的護理服務項目和收費標準；

（四）提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的“老人陪護”專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的養老機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上；

（五）提供長期護理保險護理服務的護理人員至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，或與醫療機構簽訂合作協議，委托醫療機構護士實施本機構的長期護理保險醫療護理類服務項目；

（六）已與養員簽約，并開展居家護理服務（包括但不限于長期護理保險居家護理服務）的人數達到10人及以上，能夠提供并證明已開展護理服務的相關檔案及影像資料；

（七）信息系統能夠滿足長期護理保險信息化要求；

（八）具備護理記錄文檔長期保存的條件；

（九）具備固定的業務用房。租用業務用房的，申請之日起至租用期末止，時間不少于2年；

（十）申請之日前2年內，無行政管理部門處理或行政處罰記錄。

第九條  符合條件的上述機構，可向我市醫保經辦機構提出書面申請，申請時應提交以下書面材料：

（一）《盤錦市長期護理保險定點機構申請表》；

（二）提供以下相關材料的原件：

1.醫療機構提供《醫療機構執業許可證》；《事業單位法人證書》（限公立醫療機構）或《營業執照》（限民營醫療機構）；

2.養老機構提供市場監督部門頒發的《營業執照》或民政部門頒發的《民辦非企業法人登記證書》，以及民政部門頒發的《養老機構設立許可證》或備案證明、近三個月完稅證明及社保繳納證明；

3.其他機構提供市場監管等相關部門頒發的《營業執照》，近三個月完稅證明及社保繳納證明；

4.法定代表人或單位負責人身份證；

5.長期護理專區的護士、護理員花名冊，機構與護理人員的勞動（務）合同，護士提供資格證書，護理員提供《專項職業能力證書》；與醫療機構進行醫療護理類項目服務合作的，出具委托合作協議；

6.業務用房產權證明或租賃合同；

7.與被護理人員簽署的服務協議（至少10人）；

（三）內部管理制度：完善的護理服務流程、護理服務人員、財務、應急等內部管理制度；

（四）申請前2年內無行政管理部門處理或行政處罰記錄的承諾書；

（五）護理服務收費價格清單；

（六）對接長期護理保險信息系統的相關硬件設備；

（七）符合納入條件的其它需要提供的資料。

第十條  申請材料齊全且符合規定的，市醫保經辦機構予以即時受理；提供材料不齊全或不規范的，經辦機構應當在5個工作日內一次性書面告知申請機構需要補正的材料，申請機構應該在10個工作日內補正，逾期視作放棄申請。

第十一條  市醫保經辦機構應以現場和書面形式，每季度至少組織開展1次定點機構資格評審工作，具體參與評審人員由市醫保經辦機構組織的醫保保障、養老護理服務、醫療衛生等相關專家構成。評審人員依據《盤錦市長期護理保險定點機構護理評審標準》、《盤錦市長期護理保險定點機構居家護理評審標準》進行評審。

第十二條  市醫保經辦機構應對評審合格的申請機構向社會公示，公示期為7天。公示期滿無異議后，市醫保經辦機構應在公示期滿10個工作日內與申請機構簽訂服務協議；如公示有異議，異議人應在公示期內向市醫保經辦機構實名反映，市醫保經辦機構應在公示期滿后5個工作日內對異議情況進行復核，根據復核情況確定是否維持原評審結論，申請機構應按照要求配合做好復核工作。對于評審不合格的，市醫保經辦機構應告知其理由。申請機構可按照評審結果進行整改，在下一個評審周期參與復評，如復評不合格，1年內不得提出申請。

第十三條  本辦法出臺之前已納入長護定點機構管理的機構，應對照本辦法第六、七、八條相關內容，對不符合申請條件的情況及時進行整改。市醫保經辦機構將在簽訂2024年度服務協議前進行復核，對不符合條件的定點機構不再簽訂服務協議。

第十四條  申請機構如有下列情形之一的，市醫保經辦機構不予受理：

（一）申請資料不全或提供虛假資料的；

（二）因違法違規或嚴重違反護理服務協議約定而被解除協議未滿2年或已滿2年但未完全履行違約責任的；

（三）不適合長護定點機構申請的其它情形。

 

第三章  機構管理

第十五條  市醫療保障局負責定點機構管理政策的制定，并對市醫保經辦機構、承辦長期護理保險第三方經辦機構（以下簡稱“第三方經辦機構”）進行監督管理。

第十六條  市醫保經辦機構負責定點機構準入的申請受理及評審、長期護理保險服務協議的擬定及簽訂，并委托、監督、指導第三方經辦機構做好長護定點機構的管理及考核。

第十七條  長護定點機構采取協議管理方式，由市醫保經辦機構與長護定點機構簽訂長期護理保險服務協議，明確雙方的權利和義務，受委托的第三方經辦機構和定點機構應嚴格履行服務協議的相關規定。對違反協議約定的，按協議約定追究違約方責任。

第十八條  長護定點機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、機構規模、機構性質和類別、核定護理床位數等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向市醫保經辦機構申請變更登記手續，其他一般信息變更應及時書面告知。辦理變更登記手續后，市醫保經辦機構應及時告知第三方經辦機構。

第十九條  長護定點機構應在接收符合享受長期護理保險待遇參保人信息5個工作日內與其簽訂服務協議，根據失能人員的失能登記和實際需求，與第三方經辦機構共同制定服務計劃及護理個案，開展護理服務。長護定點機構要將失能人員信息錄入系統，為參保人員建立長期護理服務檔案。

第二十條  定點護理服務機構應與提供長期護理保險護理服務的專、兼職人員簽訂勞動合同或勞務合同，并對其進行相關培訓及管理。定點護理服務機構需保證護理人員具有政策規定的資質、簽署勞動或勞務合同并對該護理員進行長護險相關培訓，考核合格后上崗。定點護理服務機構要履行管理職責，定期培訓、檢查護理人員服務情況。

第二十一條  長護定點機構要建立內部管理制度，配備專兼職管理人員，定期組織開展長期護理保險政策和業務培訓工作。嚴格按照長期護理保險服務項目和標準等要求，確保為失能人員提供優質的護理服務。

第二十二條  長護定點機構于每月10日前向第三方經辦機構發起結算申請，按規定如實報送上月護理費用明細等相關結算資料和數據。第三方經辦機構應于每月25日前完成與長護定點機構的審核結算工作，并預留月度結算費用的10%作為服務質量保證金，由第三方經辦機構根據年度考核結果另行結算。

第二十三條  長護定點機構應隨時跟蹤失能參保人失能情況，對自理能力好轉或死亡等其他原因不符合享受長期護理保險待遇的，及時終止服務并報第三方經辦機構備案。

 

第四章  機構監督與考核

第二十四條  市醫保經辦機構應建立對長護定點機構的考核考評機制，并委托第三方經辦機構加強護理服務行為及質量的監督與管理，加大信息化手段的應用，通過線上與線下結合的方式，做好護理服務費用的審核，建立運行分析和日常巡查等管理制度，通過疑點數據稽核、隨機抽查尋訪、滿意度調查等手段，加大對長護定點機構護理服務情況的跟蹤管理。鼓勵舉報違法違規使用長期護理保險基金行為，舉報人向醫療保障行政部門或經辦單位反映涉嫌違法違規使用長期護理保險基金行為并提供相關線索，經查證屬實的，參照《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》予以獎勵。

第二十五條  長護定點機構違反長期護理保險政策、違反服務協議約定或騙取長期護理保險基金的，第三方經辦機構可對定點機構作暫停結算處理，并及時向市醫保經辦機構報告。市醫保經辦機構可根據具體情形對長護定點機構進行拒付基金、追回基金、扣除違約金、考核扣分、中止協議、解除協議等違約處理，涉及其他相關部門職責的，移交相關部門，構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十六條  長期護理保險服務協議一年一簽，服務協議期滿前三個月，市醫保經辦機構可委托第三方經辦機構根據《盤錦市定點機構考核標準》，對長護定點機構履行服務協議情況進行考核，并將考核結果報送市醫保經辦機構。

第二十七條  年度考核總分為100分。定點機構年度考核得分在80分以上（含80分），全額返還上年度服務質量保證金；60（含60分）至80分的，扣除上年度服務質量保證金的50%；60分以下的，全額扣除上年度服務質量保證金，且2年內取消長期護理保險定點機構資格?？己私Y果由市醫保經辦機構向社會公示。

 

第五章  附  則

第二十八條  本辦法實施中的具體問題由市醫療保障局負責解釋，并根據長期護理保險制度試點運行情況適時予以調整。

第二十九條  本辦法自2023年4月1日起執行，《關于印發《盤錦市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法（試行）》的通知》（盤醫保發〔2021〕6號）同步廢止。

 

附件：

1.盤錦市長期護理保險定點護理服務機構申請表

2.盤錦市長期護理保險定點機構（機構內護理）評審標準

3.盤錦市長期護理保險定點機構（居家上門）評審標準

4.盤錦市長期護理保險定點機構考核標準

 

 

附件1：

盤錦市長期護理保險定點護理

服務機構申請表

附件2：

盤錦市長期護理保險

定點機構（機構內護理）評審標準

單位名稱
機構類型	醫療機構□             養老機構□
評審項目	內容	評審結果
證照齊全	醫療機構提供《醫療機構執業許可證》；《事業單位法人證書》（限公立醫療機構）或《營業執照》（限民營醫療機構）。	合格□   不合格□
	養老機構提供市場監督部門頒發的《營業執照》或民政部門頒發的《民辦非企業法人登記證書》，以及民政部門頒發的《養老機構設立許可證》或備案證明，正式運營滿3個月（提供近三個月完稅證明和繳納社保證明）。
基礎配備	人員配備：提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的老人陪護專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的養老機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上。至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，或申請定點的養老機構與醫療機構簽訂委托合作協議，由醫療機構護士實施長期護理保險醫療護理類服務項目。	合格□   不合格□
	床位配置：設立長期護理專區，醫療機構護理床位不少于20張，養老機構護理床位不少于30張，床均面積不低于6平方米（不含辦公室、衛生間、餐廳等公共區域面積）。	合格□   不合格□
	床護比：護理人員與床位數配備比例不低于1:4。	合格□   不合格□
信息系統	具備長期護理保險信息系統接入條件。	合格□   不合格□
服務場所	醫療機構業務用房的有效使用期限不少于兩年。	合格□   不合格□
	具備固定的業務用房。租用業務用房的，申請之日起至租用期末止，時間不少于兩年。
檔案管理	按照檔案管理相關要求，有固定檔案存放區域。	合格□   不合格□
行政處罰	自提出申請之日起，近2年內無行政管理部門處理或行政處罰記錄。	合格□   不合格□
評審意見	符合標準□    不符合標準□   說明： 評審小組簽字：       醫保經辦機構（加蓋公章）：            評審時間：      年  月  日

注：1.符合標準的條件為需所有項目評審結果均為合格；2.本表一式四份。申請機構、市醫保經辦機構、第三方經辦機構及市醫療保障局各留一份。

附件3：

盤錦市長期護理保險

定點機構（居家上門）評審標準

單位名稱
機構類型	醫療機構□             養老機構□             其他機構□
評審項目	內容	評審結果
證照齊全	醫療機構提供《醫療機構執業許可證》；《事業單位法人證書》（限公立醫療機構）或《營業執照》（限民營醫療機構）。	合格□   不合格□
	養老機構提供市場監督部門頒發的《營業執照》或民政部門頒發的《民辦非企業法人登記證書》，以及民政部門頒發的《養老機構設立許可證》或備案證明。正式運營滿3個月（提供近三個月完稅證明和繳納社保證明）。
	其他機構提供具有相關部門頒發的《營業執照》，執業范圍包含養老服務或居家養老服務、日間照料服務等上門護理服務的其他機構；或已被確定為長期護理保險定點的醫療、養老機構。正式運營滿3個月（提供近三個月完稅證明和繳納社保證明）。
人員配備	提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的老人陪護專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的養老機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上；至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，或申請定點的養老機構與醫療機構簽訂委托合作協議，由醫療機構護士實施長期護理保險醫療護理類服務項目；已簽約服務人數達到10人及以上。	合格□   不合格□
信息系統	具備長期護理保險信息系統接入條件。	合格□   不合格□
服務場所	具備固定業務用房產權證明或租賃合同，業務用房的有效使用期限不少于兩年，具備培訓場所。	合格□   不合格□
檔案管理	按照檔案管理相關要求，有固定檔案存放區域。	合格□   不合格□
評審意見	符合標準□    不符合標準□   說明：   評審小組簽字：   醫保經辦機構（加蓋公章）：           評審時間：       年  月  日

注：1.符合標準的條件為需所有項目評審結果均為合格；2.本表一式四份。申請機構、市醫保經辦機構、第三方經辦機構及市醫療保障局各留一份。

附件4：

盤錦市長期護理保險定點機構考核標準

考核項目	序號	考核指標	分值	考核標準	得分
1.基礎管理 （35分）	1	建立機構（居家）護理內部管理、護理工作人員管理、財務結算管理、信息系統管理、失能人員檔案管理制度。	5	建立一項可靠制度并按相應的管理制度執行的得1分，否則不得分。
	2	為參保人建立長期護理服務檔案。	5	設有檔案室得2分；檔案管理規范的，得3分。服務檔案應包含參保人基本情況表，身份證、社?？?、失能等級評估結論書等相關證件復印件、長期護理保險服務協議、服務計劃確認單等，發現一次檔案存儲不規范扣1分，此項分值扣完為止。
	3	護理機構的服務場所、服務設施、床位配置、與所開展的長期護理服務項目相匹配的情況。	5	服務場所、服務設施、床位配置與所開展的長期護理服務項目能滿足失能人員護理需求得5分，否則不得分。
	4	按規定參加第三方經辦機構組織的政策業務培訓情況。	4	未按規定參加培訓1次的，扣2分，此項分值扣完為止。
	5	護理人員業務培訓情況。	4	每季度完成對所有護理人員培訓（保存影音影像證明）1次，得4分，每少1次季度培訓扣1分，此項分值扣完為止。
	6	護床比/服務人員配備。	4	護床比/服務人員配備達到要求（提供長期護理保險護理服務的護理人員不少于10人，且通過我市人社部門組織的“老人陪護”專項職業能力考核，取得《專項職業能力證書》，并與申請定點的養老機構簽訂勞動合同，在本機構繳納社保3個月及以上，提供長期護理保險護理服務的護理人員至少有2名取得國家人社部門、衛生健康部門共同頒發的護理相關專業衛生專業技術資格證書，并執業證書注冊地為本醫療機構?；蚺c醫療機構簽訂合作協議，委托醫療機構護士實施本養老機構的長期護理保險醫療護理類服務項目），各項低于要求1次，扣1分，此項分值扣完為止。
	7	重大信息變更備案或一般信息變更告知	2	未在規定時間向甲方提交重大信息變更備案或一般信息變更告知的，1次扣1分，此項分值扣完為止。
	8	配合第三方經辦機構做好日常監督檢查、專項檢查、專項稽核的情況。	4	不配合第三方經辦機構接受日常監督檢查、專項檢查、專項稽核的，或稽核過程中提供的材料不規范，發現1次扣2分，此項分值扣完為止。
	9	規范經營	2	以政策規定范圍外的實物或現金方式等不正當的方式、手段獲客，擾亂市場秩序，發現1次扣1分，此項分值扣完為止。
2.服務質量 （45分）	7	推諉失能人員護理服務。	4	推諉失能人員護理服務1次，扣2分，此項分值扣完為止。
	8	失能人員護理服務協議簽訂情況。	4	未與失能人員簽訂護理服務協議1次，扣2分，此項分值扣完為止。
	9	按照《盤錦市長期護理保險服務項目和標準》制定服務計劃并提供護理服務，嚴格執行護理計劃。	8	制定的護理服務計劃與失能參保人的失能等級或日常狀態明顯不符、未按照失能人員選擇的服務計劃提供護理服務或未按服務項目及標準完成護理計劃1次，扣2分，此項分值扣完為止。
	10	加強護理服務質量管理，準確記錄護理服務。	8	未真實、準確記錄護理服務記錄，并妥善保存備查的，發現1次扣2分，此項分值扣完為止。
	11	真實、準確、完整報送長期護理保險相關信息。	6	失能人員護理方式、生存狀態等情況發生變化，發現1次未在5個工作日內報送的扣2分，此項分值扣完為止。
	12	失能人員滿意度評價情況。	3	未真實、準確完成失能人員滿意度評價1次扣1分，此項分值扣完為止。
	13	實名制管理的護理人員提供護理情況。	6	定點機構指派未納入系統實名制管理的護理人員為失能人員提供護理服務1次扣2分，此項分值扣完為止。
	14	護理安全情況。	6	發生一次護理事故并造成嚴重后果，且乙方承擔主要責任的，扣3分，此項分值扣完為止。
3.費用結算 （20分）	17	失能人員與定點機構費用結算情況。	5	定點機構應按規定向失能人員收取費用，未按規定結算費用1次扣1分，此項分值扣完為止。
	18	向第三方經辦機構報送相關結算資料。	5	定點機構未在規定時間內向第三方經辦機構報送相關結算資料或結算資料不齊全的1次扣1分，此項分值扣完為止。
	19	失能人員自費項目收費情況。	5	長期護理保險失能人員自費項目收費標準與其他人員不一致的，一項扣1分，此項分值扣完為止。
	21	結算符合業務類別的費用。	5	將超出長期護理保險業務類別產生的費用納入長期護理保險基金支付或將未進行的護理服務項目費用錄入系統進行長期護理保險基金支付的，一次扣1分，此項分值扣完為止。
合計			100

 

備注：本表格一式三份，市醫保經辦機構、第三方經辦機構、定點機構各留存一份。

 

盤錦市醫療保障局綜合辦公室               　　2023年3月29日印發