| 索 引 號： | 主題分類： | 市政府辦文件 | |
| 發文機關： | 盤錦市政府 | 成文日期： | |
| 標 題： | 盤政辦發〔2012〕16號盤錦市人民政府辦公室轉發市人力資源和社會保障局關于進一步完善我市醫療保險政策意見的通知 | ||
| 發文字號： | 發布日期： | 2012-05-02 | |
| 主 題 詞： | |||
盤政辦發〔2012〕16號盤錦市人民政府辦公室轉發市人力資源和社會保障局關于進一步完善我市醫療保險政策意見的通知
各縣、區人民政府，遼濱沿海經濟區，遼河口生態經濟區，市政府各部門、各直屬機構：
經市政府同意，現將市人力資源和社會保障局《關于進一步完善我市醫療保險政策的意見》轉發給你們，請認真貫徹落實。
盤錦市人民政府辦公室
二○一二年二月二十八日
關于進一步完善我市醫療保險政策的意見
根據《中華人民共和國社會保險法》和省政府有關醫療保險的規定，結合我市推進醫療保險市級統籌制度的實際，現對我市醫療保險相關政策提出如下調整意見。
一、調整職工醫療保險政策
（一）參保繳費
1、我市農墾企業職工可自主選擇參加職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療。凡參加職工醫療保險可比照靈活就業人員參保辦法，自主選擇繳費比例。凡按上年度全市在崗職工月平均工資8.6%繳納醫療保險費的，其繳納的醫療保險費按規定分別記入統籌基金和個人賬戶，享受基本醫療保險統籌支付和個人賬戶待遇。凡按上年度全市在崗職工月平均工資5%繳納醫療保險費的，其繳納的醫療保險費全部進入統籌基金，不建立個人賬戶，享受基本醫療保險住院醫療和門診特定病種醫療待遇。
2、初次參加職工醫療保險的靈活就業人員，從繳費到達醫療保險賬戶的下個月起，住院自付比例為60%，滿三個月后開始享受正常醫療保險待遇。
3、參保人員辦理退休手續時累計繳費男滿30年、女滿25年（實際繳費和視同繳費年限之和），實際繳費滿10年的，個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。未達到規定年限的，可按辦理退休當年的個人繳費基數繳費至規定年限，按規定享受醫療保險待遇。
4、靈活就業人員視個人承受能力，距法定退休年齡五年前，繳費比例可以自主轉換，享受轉換后的繳費類別待遇。其中繳費率由5%轉為8.6%的，必須以變更時的年度繳費基數補足以往年度繳費差額后再作變更，不予補劃個人賬戶。
參保人員在城鎮職工和居民保險之間相互轉換的，轉換前險種繳費不退，待遇按照繳費時間段相對應的險種規定享受，但年度內最高支付限額須扣減原來險種已支付的醫保統籌基金額度，超過最高限額部分由轉換后的商業保險支付。
5、實行連續繳費年限與待遇掛鉤的辦法，自參保之日起，連續繳費十年未發生住院費用的，從第十一年起住院個人自付比例下調2個百分點；連續二十年未發生住院費用的，從第二十一年起住院個人自付比例下調5個百分點（調整后自付比例最低為5%）。
用人單位和職工未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳的下月1日起停止基本醫療保險統籌基金和個人賬戶待遇。3個月內補足醫療保險應繳費用和滯納金的，從補繳到賬的當月享受醫保待遇，補劃個人賬戶。逾期3個月未繳費的，從補足醫療保險應繳費用和滯納金的次月起享受醫保待遇，補劃個人賬戶。因用人單位原因欠費的，參保人員停止享受待遇期間應由統籌基金支付的醫療費由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的欠費期間的醫療費由個人負擔。
靈活就業人員因本人原因未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠費的下月起，停止享受基本醫療保險統籌基金和個人賬戶待遇。3個月內（斷保月起第三個月15日之前）補足醫療保險應繳費用和滯納金的，從繳費到賬的次月享受醫保待遇。逾期3個月未繳費的，從補足醫療保險應繳費用和滯納金的第三個月享受醫保待遇。停止享受基本醫療保險待遇期間的醫療費由個人負擔。
滯納金從欠繳之日起，按日加收欠繳額萬分之五，計算到補繳資金入基本醫療保險賬戶時止。
（二）醫療保險待遇
6、符合規定轉往省內住院的醫療費，統籌金起付標準為800元，自付比例為在職職工25%，退休人員20%。轉往省外住院的醫療費，起付標準為1000元，自付比例為在職職工25%，退休人員20%。
出差探親期間因急診或重癥住院發生的醫療費用，年度內統籌基金起付標準為800元，自付比例為25%。
7、統籌區域內轉診住院治療，要嚴格遵守轉診制度。凡從低等級醫院轉往高等級醫院以及高等級醫院轉往低等級或專科醫院的，均按二次住院處理。
8、退休人員異地居住的，門診醫療費按記入個人賬戶標準包干使用；定居人員在選定的定點醫院的住院和門診特定病種醫療費，按本人參加醫療保險統籌地區同類人員住院和門診特定病種待遇的規定報銷，此類人員在統籌地區發生住院醫療費用按照轉院規定結算；臨時居住的，按異地轉診辦法處理。駐外地工作一年以上的在職職工（不含成建制外設機構）按照退休人員異地居住中的定居人員管理辦法享受待遇。
9、非定點醫療機構住院治療的急診患者，起付標準為800元，自付比例在職職工30％，退休人員25%。
二、調整城鎮居民醫療保險政策
（一）參保繳費
1、每月1－20日出生的新生兒，在出生之日起3個月內參保并足額繳費的，自出生之日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，待遇期為12個月；每月21－31日出生的新生兒，在出生月后第3個月20前辦理參保并足額繳費的，自出生之日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，待遇享受期為12個月。
2、新參保城鎮居民從繳費到賬后的下個月起，住院統籌支付比例為30%，滿三個月后享受正常城鎮居民基本醫療保險待遇。
城鎮居民以初次繳費時間為準，12個月為一個繳費年度，須持開戶存折到醫療保險經辦機構指定銀行繳納相應年度的醫療保險費，逾期未繳費的視為斷保。
參保人斷保的，停止享受醫療保險待遇，斷保期間發生的醫療費不予支付，3個月內（斷保月起第3個月20日之前）續保繳費的，從續保繳費的下個月起享受醫療保險待遇；斷保超過3個月的，須補足所欠醫療保險費，并從續保醫療保險費到賬月后第3個月起享受醫療保險待遇。
3、實行連續繳費年限與待遇掛鉤的辦法，每連續繳費5年，門診統籌支付比例增加2個百分點。連續繳費十年未發生住院費用的，從第十一年起統籌基金住院支付比例提高2個百分點，連續繳費二十年未發生住院費用的，從第二十一年起統籌基金住院支付比例提高5個百分點（調整后自付比例最低為10%）。
4、由本市高中升入統籌區域以外的高、中等院校學生應參加當地城鎮居民醫療保險，畢業后回本市參加城鎮居民基本醫療保險的，須持畢業證到醫療保險經辦機構辦理續保手續，在高、中等院校讀書期間不再另行補繳醫療保險費，不計算繳費年限。
5、參加城鎮居民基本醫療保險的個人具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應補繳所欠醫療保險費后再按規定參加城鎮職工基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險期間個人繳納的基本醫療保險費，折算成城鎮職工基本醫療保險的繳費年限（18周歲以前繳費不折算），具體折算公式是：當年繳費可折算的月數＝〔居民基本醫療保險費對應所屬年度的個人繳費金額及政府補助金額之和/（對應所屬年度上一年的在崗職工平均工資×8.6%）〕×12（結果保留一位小數），各年折算的月數相加（小數進位到整數）即為參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員具備參加城鎮居民基本醫療保險條件時，應參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）醫療保險待遇
6、在校學生和18周歲以下城鎮居民在本市定點醫療機構就醫，住院起付標準按照一、二、三級醫院分別確定為100元、200元、300元。
7、參保人員因急診急救在市內非定點醫療機構住院或轉往市外住院治療所發生的醫療費用，統籌基金起付標準為800元，起付標準以上的醫療費用統籌基金支付比例為：在校學生和18周歲以下城鎮居民70%，18周歲以上城鎮居民65%。
8、參保人員在探親期間發生的醫療費用，年度內統籌基金起付標準為800元，起付標準以上的醫療費用統籌基金支付比例為：在校學生和18周歲以下城鎮居民65%，18周歲以上城鎮居民60%。
9、參保人員符合規定辦理家庭病床的，統籌基金的起付標準為200元。起付標準以上的醫療費用統籌基金支付比例為：在校學生和18周歲以下城鎮居民75%，18周歲以上城鎮居民70%。
10、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經治醫師提出用藥意見，科主任簽字，經醫院醫保科審核后，報醫療保險經辦機構審批。因急診、搶救等原因來不及辦理審批手續的，三個工作日內向醫療保險經辦機構補辦審批手續。經醫療保險經辦機構同意用藥的，其藥費先由個人自付30%，其余部分再按基本醫療保險的規定支付。
三、調整醫療保險管理政策
（一）定點醫療機構必須實現與醫療保險系統聯網，即時上傳醫療信息，嚴格執行總額控制和定額結算辦法。全市各級定點醫療機構住院率要控制在全省同級醫院平均水平以內，超過控制水平以上的，按照超過住院率百分比的同等比例削減定額結算。定點醫療機構出現達不到住院標準住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫療保險基金的行為，嚴格按協議約定扣款。對套取醫療保險費數額較大，情節嚴重的，取消定點資格，并提請司法機關依法追究刑事責任。
（二）市人力資源和社會保障部門要進一步完善駐院代表制度，加強對醫療保險診療過程的監控。推行基本醫療保險注冊醫師制度，對定點醫療機構基本醫療保險注冊醫師實行年度積分考核辦法。
（三）參保人住院時，應由醫療保險統籌基金支付的費用，由定點醫療機構墊付，按月與醫療保險機構結算，不得要求患者個人墊付。因治療需要使用自費藥品或器材的，必須征得患者或家屬同意。
（四）參保患者必須持卡住院。定點醫療機構不持卡住院的，中心結算后，超過該醫療機構定額標準部分在月結時扣款。
（五）醫療保險經辦機構可委托審計機構對定點醫療機構和藥店執行醫療保險政策情況進行審計，依據審計結果嚴格按協議約定執行扣款，情節嚴重的取消定點資格。
（六）醫療保險定點醫療機構應實行電子處方和病理管理。推廣臨床路徑管理辦法，實現住院流程標準化和質量、成本雙重控制，讓患者監督住院治療細節，保障參保人權益，提高基金使用效率。
（七）2012年起，對定點零售藥店實行準入、準出和流程控制管理辦法。達到基本標準的藥店，實行動態管理，準入、準出結果向社會公示，接受社會監督。實行公眾評議藥店服務制度，評議結果納入年度考核內容。
盤錦市人力資源和社會保障局
二○一二年二月二十一日
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