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各縣、區人民政府，遼東灣新區，遼河口生態經濟區，市政府各部門、各直屬機構：

    經市政府同意，現將《盤錦市城鎮居民大病保險實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

 

盤錦市人民政府辦公室    

2016年2月29日       

 

盤錦市城鎮居民大病保險實施方案
 

    為切實保障我市城鎮居民醫療保險大病人員的醫療待遇，按照《遼寧省人民政府辦公廳關于印發遼寧省城鄉居民大病保險實施方案的通知》(遼政辦發〔2015〕103號)、《關于貫徹落實遼寧省城鄉居民大病保險實施方案有關問題的通知》(遼人社明電〔2015〕171號)文件精神，結合我市實際，制定本方案。

    一、基本原則

    （一）政府主導,專業運作。市政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

    （二）合理保障，風險共擔。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制。

    （三）市級統籌，保本微利。城鎮居民大病保險實行市級統籌，強化當年收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

    二、保障對象

    我市城鎮居民基本醫療保險的參保人（以下簡稱“參保人”）。

    三、保障內容

    （一）保障范圍。參保人發生的醫療保險政策范圍內的住院、門診特定病種，在統籌基金支付后，每個自然年度內個人負擔的合規醫療費（以下簡稱自負費用，不含起付標準和三個目錄規定的個人自理和自費金額）；在校學生和18周歲以下居民因人身意外傷害賠付；談判達到預期目標的高值藥品的費用(含我市戈謝病患兒用藥)。

    （二）保障水平。城鎮居民大病保險起付標準為上年度我市城鎮居民人均可支配收入的50%（精確到千元）。參保人年度內自負費用，扣除大病起付標準后實行分段補償，第一段是扣除大病保險起付標準后自負費用為0—5萬元（含5萬元）的部分，按50%比例報銷；第二段是扣除大病補償起付標準后自負費用為5萬（不含5萬）—10萬元（含10萬元）的，按55%比例報銷；第三段是扣除大病補償起付標準后自負費用為10萬（不含10萬）—15萬元（含15萬元）的費用按60%比例報銷；第四段是扣除大病補償起付標準后自負費用為15萬（不含15萬）—20萬元（含20萬元）的費用按65%比例報銷；第五段是扣除大病補償起付標準后自負費用超過20萬元的，按70%比例報銷,不設最高支付限額。

    在校學生和18周歲以下居民因意外傷害事故死亡的，給付保險金5萬元。因意外傷害致殘的，給付傷殘保險金，最高支付5萬元,具體按照《中國人民銀行關于下發人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》（銀發〔1998〕322號）執行。

    按照《遼寧省人民政府辦公廳關于印發遼寧省城鄉居民大病保險實施方案的通知》要求和省人社廳統一部署，支付經談判達到預期目標的高值藥品的費用。大病保險支付的戈謝病患兒的費用。

    四、籌資機制

    （一）資金來源。大病保險資金來源于城鎮居民基本醫療保險基金。基金有結余的利用結余基金，基金結余不足時，在年度籌集的基金中列支，商業保險機構承辦大病保險的保費收入免征營業稅。

    （二）籌資標準。籌資標準為每人每年30元。

    （三）資金支付。根據開展大病保險業務對資金的需求和大病保險基金籌集情況，每年在1月和7月分兩次從城鎮居民醫保基金中劃出一定額度預付給商業保險公司。商業保險公司按照政策支付參保人員待遇、按照協議與定點醫療機構結算。次年1月按照政策規定結清應支付商業保險公司的費用。

    （四）盈虧處理。堅持合同期內收支平衡、保本微利的原則。控制商業保險機構盈利率在當年大病保險籌資額度的3%—5%之間。大病保險超額結余及政策性虧損實行動態調整機制，盈利額度超出盈利率控制線以上的部分，返還至城鎮居民醫保基金賬戶；發生政策性虧損的，商業保險公司按照政策規定支出的醫療報銷費用超過大病保險資金收繳總額的部分由醫保基金和商業保險基金按照1:1的比例分擔。非政策性虧損醫保基金不予分擔。虧損年度發生的運營成本由商業保險公司負擔，醫保基金不予分擔。

    五、保險承辦

    （一）確定承辦主體。由市公共采購監督辦負責招標確定。招標內容包括盈利率、管理費率、配備的管理和承辦力量、即時結算等。

    （二）準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，確保大病保險即時結算，包括在定點醫療機構即時結算、在醫療保險經辦機構即時結算；商業保險機構總部同意分支機構參與我市大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持，確保大病保險結算業務在醫保結算系統支付；能夠實現大病保險業務單獨核算。

    （三）合同管理。市醫療保險管理中心與中標商業保險機構簽訂三年合作協議，保險合同一年一簽, 雙方按照合同約定履行責任，考核商業保險公司承辦是否合格。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

    （四）承辦要求。商業保險公司要提高承辦能力,對大病保險保費實行單獨核算,專賬管理；要配備醫療、財會等專業服務人員，做好大病報銷資格審查、費用結算和業務咨詢等工作，發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地就醫即時結算與基本醫療保險協同推進病種付費等支付方式改革，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用不合理增長；完善大病保險補償方案，健全內控制度，做好個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用；向社會公示簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，接受社會各界的監督。

    六、監督管理

    （一）加強對商業保險機構的監管。市人力資源和社會保障行政部門要完善服務質量、考核辦法和承辦服務退出機制，要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率為核心的考核評價指標體系。經辦機構加強日常監管，定期對商業保險公司服務質量進行專項檢查，并將檢查結果向社會公開，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。市財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理，定期對支付基金進行監管。市保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為的監管，依法查處違法違規行為。審計部門要按規定進行嚴格審計。

    （二）加強定點醫療機構監管。市人力資源和社會保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，健全定點醫療機構考核機制，將次均費用及增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強預警，控制醫療費用不合理增長。市衛生計生等部門要通過建立分級診療制度，引導常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，完善雙向轉診程序，合理配置醫療資源，促進基本醫療衛生服務均等化。

    （三）建立公開透明的監管制度。市醫療保險管理中心要加強保費支出、待遇支付監管，每月將保費支付情況上報市人社局，每半年將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。

    七、加強制度銜接

    （一）不同待遇“一站式”結算。切實做好城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助及慈善救助等制度的有效銜接，形成制度合力。大病保險承辦機構要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務、醫療救助經辦服務的銜接，實現“一站式”即時結算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

    （二）各部門信息共享。建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。市民政、人社、衛計部門要進一步完善信息共享和業務協作機制，共同做好基本醫療救助和重特大疾病醫療救助相關基礎工作，實現醫療救助與大病保險高效聯動，確保困難群體得到及時救助。

    八、籌資標準、保障水平及就醫、結算管理等基本政策由市人社局、市財政局、市發改委等部門根據運行情況適時調整。

    九、本方案自2016年1月1日起執行。盤錦市人民政府辦公室于2013年11月11日印發的《盤錦市人民政府辦公室關于轉發盤錦市城鎮居民大病保險工作實施方案的通知》（盤政辦發〔2013〕63號）同時廢止。