《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（盤政發〔2019〕9號)解讀
9月28日，盤錦市政府印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（盤政發〔2019〕9號，以下簡稱《方案》）。現就《方案》有關內容解讀如下：
一、為什么要整合城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度？
近年來，隨著經濟社會快速發展，城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題，在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，2016年1月國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），2019年7月遼寧省政府印發了《關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號），分別從國家和省層面就整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度提出了明確要求。
為貫徹落實國家和遼寧省文件精神，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進城鄉社會協調發展，補齊民生短板，市政府決定整合城鎮居民醫保和新農合制度，建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。
二、全面推進城鄉居民醫保制度整合的意義是什么？
建立統一的城鄉居民醫保制度，是解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推進醫藥衛生體制改革、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對我市城鄉經濟社會協調發展、高水平全面建成小康社會、為推進現代化建設打下堅實基礎都有重要意義。
三、城鄉居民醫保制度的實施時間和主要目標是什么？
2020年1月1日起，我市全面實施統一的城鄉居民醫保制度；以市級統籌為基礎，整合城鎮居民保險和新農合制度，逐步實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理六個統一目標。
四、城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括哪些人員？
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民(含非我市戶籍的常住人口)。
農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，確有困難的可按照有關規定參加城鄉居民醫保。
五、城鄉居民醫保制度繳費標準是多少？
城鄉居民醫保實行一年一次性預繳費制度，每年9月至當年12月為下一年度的參保繳費期。2020年城鄉居民醫療保險的個人繳費標準為:18周歲以下居民(含在校學生)140元/年,18周歲(含18周歲)以上居民350元/年。
新生兒出生日起三個月內辦理城鄉居民醫保參保繳費手續，自出生之日起享受基本醫療保險待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉居民，設置待遇等待期三個月。城鄉醫療救助保障對象符合醫療救助資助條件的，其參保個人繳費部分繼續按規定給予補助。
六、城鄉居民醫保制度的保障待遇是如何設定的？
2020年1月1日起執行統一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實行級差支付補償政策拉開不同級別定點醫療機構間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫，切實落實“一站式”結算。
1.門診待遇
(1)門診統籌待遇。參保人在門診統籌定點醫療機構發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診費用(須持本人社會保障卡)，起付標準為100元，起付標準以上的費用統籌基金支付比例為50%，年度內統籌基金最高支付300元。
(2)門診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療，尿毒癥透析治療、器官移檀后抗排異治療、血友病腦血管疾病、糖尿病、高血壓病Ⅲ期、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結核病、精神病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等15種疾病，經鑒定符合門診特定病種鑒定標準的，可享受門診特定病種待遇。
年度內發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用、起付標準為500元，其中肺結核慢性病毒性肝炎、精神病不設起付標準。
統籌基金支付比例：三級醫院為70%，二級及以下醫院為75%，每季度設置統籌基金支付限額控制，超過季度限額的費用由參保人個人承擔，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病(18周歲以下居民)不設季度支付限額。
(3)門診一般診療費政策。參保居民在定點基層衛生機構發生一般診療費(指掛號費、診查費、注射費、藥事服務費)中的三項以上診療項目時，對基層衛生機構予以一般診療費補助：
①對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心發生的門診服務給予該醫療機構補助10元/人次，其中參保居民負擔2元、醫保基金支付8元；每年對其補助總額不超過服務人口25元/人。
②對村衛生室，社區衛生服務站發生的門診服務給予該醫療機構補助6元/人次，其中參保居民支付0.55元，醫保基金支付5.5元；每年對其補助總題不超過服務人口11元/人。
③對承擔門診慢性病下沉服務的基層醫療機構給予一般診療費補助，為慢病患者服務一次給予補助8元/人次，一個年度內每人不超過96元。
2.住院待遇
參保人因病住院發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用設有起付標準和統籌基金支付比例。
(1)在市內定點醫療機構住院的起付標準為：鄉鎮衛生院(含社區衛生服務中心)及一級、二級、三級、三級甲等醫療機構住院起付標準分別為200元、400元、600元、800元；年度內二次及以上住院的，起付標準減半；市域內轉診連續計算起付標準；結核病、精神病、病毒性肝炎人員不設起付標準。
統籌基金支付比例：
鄉鎮衛生院(含社區衛生服務中心)：起付標準以上統籌基金支付比例為80%；
一級醫療機構：起付標準以上0-2000元(含)，統籌基金支付比例為70%；2000元以上，統籌基金支付比例為80%；
二級醫療機構：起付標準以上0-4000元(含)，統籌基金支付比例為65%；4000元以上，統籌基金支付比例為75%；
三級醫療機構：起付標準以上統籌基金支付比例為65%；
三級甲等醫療機構：起付標準以上0-6000元(含)，統籌基金支付比例為60%；6000元以上，統籌基金支付比例為70%。
(2)在市外住院經轉診、轉院審批的或符合急診急救住院的，起付標準為2000元，統籌基金支付比例為55%。
(3)在市外住院未經轉診、轉院審批的，起付標準為2500元，統籌基金支付比例為40%。
(4)在市內住院經轉診、轉院審批的，按照規定比例予以報銷；未經轉診、轉院審批的，按照相關規定降低報銷比例。
3.生育醫療待遇
對參加城鄉居民基本醫療保險的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫療待遇補助1500元/次。
4.最高支付限額
參保人年度內享受的門診統籌、門診特定病種，住院、生育醫療待遇，統籌基金全年累計最高支付限額為6萬元。
七、城鎮居民醫保和新農合參保人員如何實現城鄉居民醫保過度？
城鎮居民醫保和新農合參保人員在2020年1月1日之后，按照城鄉居民醫保的繳費標準繳費即可享受其保障待遇，原社會保障卡無需更換，可繼續使用。
八、城鄉居民醫保制度執行的醫保目錄是什么？
執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定，并按照國家有關要求實施動態調整。
九、城鄉居民醫保定點醫療機構如何管理？
強化定點醫療機構服務協議管理，探索實施區域定點醫療機構規劃管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等定點管理政策，著力深化“放管服”改革，簡化定點醫藥機構協議簽訂程序，加強事中事后監管。
十、城鄉居民醫保基金如何管理？
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，城鄉居民醫保基金全部納入市級財政專戶統管理、獨立核算，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用，不得違規投資運營。嚴格按照相關規定做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金出現缺口的，由原統籌地區政府解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。
十一、城鄉居民大病保險制度如何執行？
整合城鄉大病保險制度，統一籌資標準、待遇政策和管理服務。統一城鄉居民大病保險起付線,2020年城鄉居民大病保險起付線為13000元，原則上每年起付標準按上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定；城鄉居民大病保險起付標準以上0-5萬元(含5萬元)，大病保險基金支付比例為60%；起付標準以上5-10萬元(10萬元)，大病保險基金支付比例為65%；起付標準10萬元以上，大病保險基金支付比例為70%。城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線。
統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助以及商業補充醫療保險等各項制度的有效銜接，共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。
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