《關于調整職工基本醫療保險門診統籌有關政策的通知》的政策解讀
一、調整背景
職工醫保門診統籌改革近兩年來，滿足了參保職工普通門診醫療待遇需求，通過改革，個人賬戶基金置換醫保統籌基金共計5億元，當期門診統籌支出近3億元，基金結余率較高，按照《關于完善職工醫保門診共濟保障政策措施的指導意見》（遼醫保發〔2023〕13號）“各統籌區要根據改革實施效果評估結果及醫保基金運行情況，優化完善起付標準、支付比例和年度最高支付限額等待遇政策，逐步提高實際報銷水平，確保個人賬戶減計置換資金主要用于保障普通門診統籌待遇”。鑒于我市統籌基金當期結余率過高的實際情況，以及與周邊城市待遇標準對比后，綜合考慮我市基金運行情況，需要提高職工醫保門診統籌待遇水平。同時，經市政府2025年重點民生實事專題會議確定，擬將此項待遇調整作為2025年度民生實事項目。
二、調整意見
經我局向遼寧省醫保局請示備案，并按照上級部門函復意見，現提出如下建議：自2025年1月1日起，盤錦市職工基本醫療保險門診統籌年度最高支付限額由3000元/年提高至4000元/年；自2025年4月1日起，與基層醫療機構進行家庭醫生簽約的職工醫保參保人員，在簽約基層醫療機構的門診統籌報銷比例上調10%。經測算，提高職工門診統籌報銷比例及最高支付限額，預計此項政策調整將減輕參保人門診醫療負擔1000萬元，調整后基金結余略有下降，基金運行仍保持平穩。
解讀單位：市醫保局
解讀人：齊賀
解讀電話：0427-2978005
原文：《關于調整職工基本醫療保險門診統籌有關政策的通知》(盤醫保發〔2023〕12號）
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