盤錦市人民政府印發關于整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知
盤政發〔2019〕9號
各縣、區人民政府，遼東灣新區管委會，市政府各部門、各直屬機構：
經市政府八屆第26次常務會議討論研究通過，現將《關于整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》印發給你們，請認真組織實施。
盤錦市人民政府辦公室
2019年7月12日
關于整合城鄉居民醫療保險制度實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）精神，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進城鄉社會協調發展，市政府決定整合城鎮居民醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，建立完善統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，特制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹習近平總書記在遼寧考察時和在深入推進東北振興座談會上的重要講話精神，補齊民生短板，解決城鄉居民醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
（二）基本原則
1.統籌城鄉、保障公平。堅持籌資水平、待遇標準與經濟發展水平相適應，科學設計城鄉居民基本醫保和大病保險制度框架，致力于消除城鄉居民醫保待遇差距和政策差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保和大病保險待遇。
2.系統規劃、整體銜接。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，積極推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助以及商業健康保險的有效銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
3.完善機制、提升效能。做實市級統籌，增強基金抗風險能力和管理效能。深入推進支付方式改革，建立規范高效的基金支付機制。整合優化城鄉居民醫保經辦服務體系和信息管理系統，提升經辦服務的質量和效率。
4.平穩過渡、有序推進。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理整合中出現的問題，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保新制度平穩運行。
（三）主要目標
按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針，以制度整合為目標，以市級統籌為基礎，整合城鎮居民保險和新農合制度。2020年1月1日起，全面實施統一的城鄉居民醫保制度，實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理統一。
二、整合基本醫保制度
（一）統一覆蓋范圍
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民（含非我市戶籍的常住人口）。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，確有困難的可按照有關規定參加城鄉居民醫保。制度統一過程中，要鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保參保率不低于現有水平，參保連續穩定，做到應保盡保，避免重復參保。
（二）統一籌資標準
堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持和資助。在精算平衡的基礎上，完善動態調整機制，逐步建立與經濟社會發展水平、城鄉居民人均可支配收入和各方承受能力相適應的穩定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。切實做好城鄉居民醫保參保籌資工作，將城鄉居民醫保政府補助納入各級財政年度預算安排，及時足額撥付到位。
城鄉居民醫保實行一年一次性預繳費制度，每年9月至當年12月為下一年度的參保繳費期。新生兒出生日起三個月內辦理城鄉居民醫保參保繳費手續，自出生之日起享受基本醫療保險待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉居民設置待遇等待期三個月。城鄉醫療救助保障對象符合醫療救助資助條件的，其參保個人繳費部分繼續按規定給予補助。
2020年城鄉居民醫療保險的個人繳費標準為：18周歲以下居民（含在校學生）140元/年，18周歲（含18周歲）以上居民350元/年。
（三）統一保障待遇
按照保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇。2020年1月1日起執行統一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實行級差支付補償政策，拉開不同級別定點醫療機構間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫，切實落實“一站式”結算。
1.門診待遇
（1）門診統籌待遇。參保人在門診統籌定點醫療機構發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診費用（須持本人社會保障卡），起付標準為100元，起付標準以上的費用統籌基金支付比例為50%，年度內統籌基金最高支付300元。
（2）門診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病Ⅲ期、冠心病、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結核病、精神病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等15種疾病，經鑒定符合門診特定病種鑒定標準的，可享受門診特定病種待遇。年度內發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用，起付標準為500元，其中肺結核、慢性病毒性肝炎、精神病不設起付標準。統籌基金支付比例：三級醫院為70%，二級及以下醫院為75%，每季度有統籌基金支付限額控制，超過季度限額的費用由參保人個人承擔，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病（18周歲以下居民）不設季度支付限額。
（3）門診一般診療費政策。參保居民在定點基層衛生機構發生一般診療費（指掛號費、診查費、注射費、藥事服務費）中的三項以上診療項目時，對基層衛生機構予以一般診療費補助：
①對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心發生的門診服務給予該醫療機構補助10元/人次，其中參保居民負擔2元、醫保基金支付8元；每年對其補助總額不超過服務人口25元/人。
②對村衛生室、社區衛生服務站發生的門診服務給予該醫療機構補助6元/人次，其中參保居民支付0.5元、醫保基金支付5.5元；每年對其補助總額不超過服務人口11元/人。
③對承擔門診慢性病下沉服務的基層醫療機構給予一般診療費補助，為慢病患者服務一次給予補助8元/人次，一個年度內每人不超過96元。
2.住院待遇
參保人因病住院發生的進入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用設有起付標準和統籌基金支付比例。
（1）在市內定點醫療機構住院的，起付標準為：鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）及一級、二級、三級、三級甲等醫療機構住院起付標準分別為200元、400元、600元、800元；年度內二次及以上住院的，起付標準減半；市域內轉診連續計算起付標準；結核病、精神病、病毒性肝炎人員不設起付標準。
統籌基金支付比例：
鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）：起付標準以上統籌基金支付比例為80%；
一級醫療機構：起付標準以上0—2000元（含），統籌基金支付比例為70%；2000元以上，統籌基金支付比例為80%；
二級醫療機構：起付標準以上0—4000元（含），統籌基金支付比例為65%；4000元以上，統籌基金支付比例為75%；
三級醫療機構：起付標準以上統籌基金支付比例為65%；
三級甲等醫療機構：起付標準以上0—6000元（含），統籌基金支付比例為60%；6000元以上，統籌基金支付比例為70%。
（2）在市外住院經轉診、轉院審批的或符合急診急救住院的，起付標準為2000元，統籌基金支付比例為55%。
（3）在市外住院未經轉診、轉院審批的，起付標準為2500元，統籌基金支付比例為40%。
（4）在市內住院經轉診、轉院審批的，按照規定比例予以報銷；未經轉診、轉院審批的，按照相關規定降低報銷比例。
3.生育醫療待遇
對參加城鄉居民基本醫療保險的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫療待遇補助1500元/次。
4.最高支付限額
參保人年度內享受的門診統籌、門診特定病種、住院、生育醫療待遇，統籌基金全年累計最高支付限額為6萬元。
（四）統一醫保目錄
統一執行遼寧省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定，并按照國家有關要求實施動態調整。
（五）統一定點管理
統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，探索實施區域定點醫療機構規劃管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等定點管理政策。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫藥機構協議簽訂程序，加強事中事后監管。
（六）統一基金管理
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金全部納入市級財政專戶統一管理、獨立核算，實行 “收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用，不得違規投資運營。嚴格按照相關規定做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金出現缺口的，由原統籌地區政府解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。
加強城鄉居民醫保基金預算管理，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有節余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率。經辦機構可結合實際預撥定點醫療機構一定的周轉金，確保應支付費用及時足額撥付，切實減輕定點醫療機構資金墊付壓力。
三、統一大病保險政策
整合城鄉大病保險制度，統一籌資標準、待遇政策和管理服務。統一城鄉居民大病保險起付線，2020年城鄉居民大病保險起付線為13000元，原則上每年起付標準按上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定；城鄉居民大病保險起付標準以上0—5萬元（含5萬元），大病保險基金支付比例為60%；5—10萬元（含10萬元），大病保險基金支付比例為65%；10萬元以上，大病保險基金支付比例為70%。城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線。統一并完善城鄉貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉居民基本醫保、醫療救助以及商業補充醫療保險等各項制度的有效銜接，共同發揮托底保障功能和精準扶貧作用。
規范城鄉居民大病保險招標投標與合同管理，通過市政府依法招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構。加強對商業保險公司市場服務行為監管，促進商業保險機構提高管理服務效率，優化服務流程，全面實現一單制結算。
四、提升管理服務效能
（一）全面做實市級統籌。堅持政府主導、基金共濟、區域協調發展原則，全面做實城鄉居民醫保市級統籌。2019年底前，在市級行政區域內實現基金管理、政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務、信息系統的統一，縣（區）級醫保經辦機構、人員編制統一納入市級管理；設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶，實現基金統收統支，并同步做實城鎮職工醫保市級統籌。
（二）健全經辦服務體系。理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。加強經辦隊伍能力素質建設，改進服務手段和管理辦法，優化經辦服務流程，建立健全內部控制和風險管理制度。醫療保障行政部門要加強行政監督和業務指導，推動建立權責清晰、管理規范、運行高效、監督制約到位的經辦服務體系。
（三）加強信息系統建設。改造升級市、縣、鄉城鎮居民醫保和新農合信息管理系統，建立全市統一的醫保信息管理系統，實現參保信息共享，杜絕重復參保。推動城鄉居民醫保信息系統與定點醫療機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。做好城鄉居民基本醫保信息系統和參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。
（四）推進支付方式改革。推進DRGs付費、按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規范定點醫療機構診療服務行為，控制醫療費用不合理增長。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準。
五、防范基金風險
（一）加強基金監管。加強基金監督和審計，嚴格規范基金支出。充分運用協議管理和法律手段，強化對醫療服務的監控作用；加強醫保智能監控信息系統建設，可通過購買服務方式引進第三方協助開展醫保智能審核或實時監控，打擊欺詐騙保；全面落實舉報獎勵等激勵措施；認真做好審計清算、基金劃轉等工作，防止擠占挪用。
（二）防范基金運行風險。加強醫保基金預決算管理，建立健全風險預警、評估、化解機制及預案；努力提高醫保基金精算管理水平，建立與籌資水平相適應的待遇支付標準動態調整機制。
（三）規范醫療服務行為。充分運用行政手段和法律手段，加強醫療服務行為監管。嚴格執行醫保服務協議，堅決遏止過度治療、過度檢查、低標準入院、分解住院等違規行為；推進醫保智能審核和電子病歷應用，促進定點醫療機構合理診療、合理用藥；加強醫德醫風建設和醫療隊伍管理，增強醫護人員的紀律意識和責任意識，不斷提升醫療服務質量和效益。
六、精心組織實施
（一）加強組織領導。市政府成立盤錦市整合城鄉居民醫保制度領導小組（人員名單附后），負責統籌協調、指導督促城鄉居民醫保制度整合工作，領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，負責領導小組日常工作。
（二）落實責任分工。各縣（區）政府要充分認識整合城鄉居民醫保制度的重要性，切實加強城鄉居民醫保整合工作的組織領導和工作部署，注重制度整合的系統性、整體性、協同性，明確各級各部門的職責分工，做好分類指導和服務監管，確保各項政策措施及時落實到位。市、縣（區）財政部門應按照國家和省規定的時間節點，確保城鄉居民財政補助資金按時撥付到位。各縣（區）政府負責本區域內城鄉居民的參保動員、組織參保繳費，確保2020年參保繳費人數不低于上年人數。城鄉居民的參保繳費率將納入市政府對各縣（區）政府績效考核任務指標。
市機構編制部門負責做好醫保管理和經辦職能調整、機構編制核定工作。
市發改部門負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃。
市教育部門負責督促相關教學教育機構做好學生參保登記、繳費工作。
市民政部門和扶貧辦負責做好困難參保人員信息的及時傳遞工作。
市財政部門負責做好新農合基金移交監督和納入財政專戶管理工作，安排財政補助資金，保障經辦服務經費。
市人社部門負責協助醫保部門做好網絡運行、信息安全、社會保險卡制作發放工作。
市衛健部門協同醫保部門負責做好整合前后的銜接工作，督促指導醫療機構規范醫療服務行為。
市審計部門負責做好新農合基金的移交審計工作，同時做好城鄉居民醫保基金審計監督工作。
市市場監管部門負責加強醫藥價格監管工作，配合做好整合相關工作。
市稅務部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費的征繳工作。
市醫保部門負責做好城鄉居民醫保制度整合的具體組織實施工作，負責盤錦市城鄉居民基本醫療保險實施細則的制定工作。
（三）做好宣傳工作。各級各部門要大力宣傳整合城鄉居民醫保對深化醫藥衛生體制改革、增進全市人民群眾健康福祉的重大意義，切實做好政策解讀，提高社會知曉率，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍，確保城鄉居民醫保制度整合工作順利完成。各成員單位要積極配合，將改革相關事項及時宣傳到位，保障整合工作平穩進行。宣傳部門負責城鄉統籌相關政策及實施的總體宣傳工作。
附件: 
盤錦市整合城鄉居民醫療保險制度工作領導小組成員名單.docx
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