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盤錦市醫療保障局

《關于印發〈盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》的政策解讀

發布時間:2022-11-07 瀏覽次數:1621


一、起草背景及必要性

為進一步健全盤錦市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)門診共濟保障制度,滿足參保人員門診保障需求,減輕參保患者醫療費用負擔,根據《盤錦市人民政府辦公室關于印發建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》(盤政辦發〔2022〕16號),結合我市實際,特制定《關于印發〈盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則〉的通知》(以下簡稱《通知》)。

二、結構及內容

《通知》共分五部分,對盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制進行了明確規定。

(一)

明確了細則制定原因、細則適用范圍及人群和職工醫保門診共濟保障制度基本原則。

(二)建立職工醫保普通門診統籌制度

明確職工門診統籌的定義及職工門診統籌報銷模式及比例為一個自然年度內職工門診統籌起付標準300元,年度最高支付限額為3000元,不計入職工醫保年度統籌基金最高支付限額。

1.一級醫療機構:在職職工60%、退休人員65%;

2.二級醫療機構:在職職工55%、退休人員60%;

3.三級醫療機構:在職職工50%、退休人員55%。

4.傳染病、精神疾病專科醫療機構在對應醫療機構級別的基礎上,在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

(三)個人賬戶管理

調整改進職工醫保個人賬戶計入辦法,明確職工醫保個人賬戶資金的支付范圍,并明令禁止個人賬戶不得用于公共衛生費用(國家政策允許的除外)、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

(四)管理與監督

要求醫保基金經辦部門與監管部門分別嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設,確保基金安全穩定運行;建立健全醫保基金安全防控機制;建立對門診統籌支付全流程動態管理機制。

(五)附

明確說明本實施細則自2022年12月1日起施行。之前與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。2022年12月份職工門診統籌的起付標準和年度最高支付限額,與2023年度共用1個自然年度的起付標準和年度最高支付限額。

原文:盤醫保發〔2022〕13號《關于印發盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》

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