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建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案社會穩定風險評估公示
建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案社會穩定風險評估公示
根據《重大行政決策程序暫行條例》（中華人民共和國國務院令第713號）和《關于加強新形勢下重大決策社會穩定風險評估機制建設的意見》中辦發〔2021〕11號等文件精神，現將建立健全盤錦市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案社會穩定風險評估的相關事項公示如下：
一、方案主要任務
（一）建立職工普通門診統籌制度。職工醫保普通門診統籌（以下簡稱普通門診統籌）的保障對象為我市職工醫保全體參保人員（含單建統籌人員）。參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內醫療費用，納入職工醫保統籌基金支付范圍，年度起付標準300元，根據定點醫療機構的等級和類型，設置差異化統籌基金支付比例，其中：一級醫療機構60%、二級醫療機構55%、三級醫療機構50%。傳染病、精神疾病等專科醫療機構支付比例在此基礎上提高5%。退休人員支付比例在此基礎上相應提高5%。普通門診統籌年度最高支付限額3000元，不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。按照統籌共濟、平穩過渡的原則，享受單建統籌待遇人員繳費比例上調1%，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障。根據基金運行情況，適時調整普通門診統籌待遇標準，并做好與生育、住院等其他醫保待遇的歸并與銜接。
（二）進一步規范門診慢特病政策。按照全省建立健全統一門診慢特病保障機制工作的統一部署，及時規范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標準和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統籌和門診慢特病待遇，其待遇標準分別執行。根據普通門診統籌運行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統籌統一予以保障，逐步實現門診慢特病保障模式由病種保障向費用保障過渡，并相應調整普通門診統籌待遇標準。
（三）規范門診統籌保障服務。我市醫保定點各類醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮（街道）衛生院可納入普通門診統籌定點醫療機構范圍，實行協議管理。根據普通門診統籌運行情況，適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌定點范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯網+”醫療服務納入醫保支付工作的統一部署，適時將開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構納入普通門診統籌定點范圍。探索對醫保基金支付的藥品進行價格監測管理和信息披露，正面引導市場價格秩序。
（四）改進個人賬戶計入辦法。用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按照本人職工醫保參保繳費基數的2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫療保障待遇。
（五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險、商業補充醫療保險等個人繳費；不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
（六）加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理體系，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金安全穩定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制，全面加強醫保監管和稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題，確保基金安全高效、合理合規使用。建立對門診統籌支付全流程動態管理機制，加強對門診統籌待遇使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導定點醫藥機構和醫保醫師規范提供診療和用藥保障服務。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。
（七）健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對普通門診服務，在按項目付費為主的基礎上，探索實施門診病例分組付費及門診統籌簽約人頭付費等方式；對基層醫療服務，探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關規定，落實全省統一的醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，為完善門診付費機制奠定基礎。
二、征求公眾意見的范圍及主要事項
公示對象為可能受到擬實施方案影響的居民及對本方案存在疑問的相關單位和社會團體。主要征求主要利益相關者對擬實施方案的態度，項目單位應采取的社會維穩措施等的意見、建議及其他相關訴求。
三、公示周期及說明
1.公示期為7天。
2.自公示之日起7日內，項目單位或受委托的社會穩定風險評估單位為公眾提供相關資料查詢、查閱服務。
3.公眾對擬建方案有社會穩定風險的建議或意見，可自公示之日起7日內，可通過信函、電話、電子郵件等形式向項目單位或社會穩定風險評估單位提出。
4.公示結束后社會穩定風險評估單位將派遣工作人員采取走訪、問卷調查等方式進一步征求公眾意見。
四、項目單位和社會穩定風險評估單位聯系方式
項目單位：盤錦市醫療保障局
郵箱：pjylbz@163.com
社會穩定風險評估單位：盤錦德順工程咨詢有限公司
聯系人：李兆寶 聯系電話：1764059****
郵箱：panjindeshun@163.com
