盤錦市醫療保障局
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盤錦市醫療保障局行政執法事項清單（2023年版）
發布時間：2023-05-08
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| 盤錦市醫療保障局行政執法事項清單（2023年版） | |||||||||||||||||
| 填報單位：盤錦市醫療保障局 | |||||||||||||||||
| 序號 | 項目 名稱 |
執法類別 | 執法主體 | 承辦 機構 |
執法依據 | 實施 對象 |
辦理 時限 |
收費依 據標準 |
備注 | ||||||||
| 法律 | 行政 法規 |
地方 性法規 |
部委 規章 |
政府 規章 |
規范 性文件 |
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| 1 | 對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的處罰——對造成醫療保障基金損失的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年2月19日國務院令第735號頒布） 第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：（一）分解住院、掛床住院； （二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； （三）重復收費、超標準收費、分解項目收費； （四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； （五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； （六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； （七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： （一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫療保障待遇； （三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 2 | 對醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十七條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 基本醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給于行政處罰。 |
【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年2月19日國務院令第735號頒布） 第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格： （一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； （二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料； （三）虛構醫藥服務項目； （四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 3 | 對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零四條 違反本法規定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門依照有關社會保險的法律、行政法規規定給予行政處罰。 |
【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年2月19日國務院令第735號頒布） 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： （一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫療保障待遇； （三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 4 | 對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的處罰——對定點醫藥機構未按規定進行管理和不配合檢查等的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年2月19日國務院令第735號頒布） 第三十九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： （一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； （二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； （三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； （四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； （五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； （六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； （七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 5 | 對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第八十四條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 |
【行政法規】《社會保險費征繳暫行條例》（1999年1月22日中華人民共和國國務院令第 259 號頒布，2019年3月24日予以修訂） 第二十三條 繳費單位未按照規定辦理社會保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的社會保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | ||||||||
| 6 | 對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助資金的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【行政法規】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第六十八條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 7 | 對參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的違法行為的處罰 | 行政 處罰 |
盤錦市醫療保障局 | 醫藥價格和招標采購科 | 【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第一百零三條 違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。 |
公民、法人、其他組織 | 90-180日 | 不收費 | |||||||||
| 8 | 對可能滅失或者以后難以取得的醫療保險基金相關資料先行登記保存 | 行政 強制 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【規章】《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（2021年6月11日國家醫療保障局令第4號頒布） 第二十六條 醫療保障行政部門在收集證據時，在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，經醫療保障行政部門負責人批準，可以先行登記保存，并應當在七個工作日內及時作出處理決定。 情況緊急，需要當場采取先行登記保存措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取先行登記保存措施的，應當立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 7個工作日 | 不收費 | |||||||||
| 9 | 對可能被轉移、隱匿或者滅失，無法以先行登記保存措施加以證據保全的醫療保險基金相關資料進行封存 | 行政 強制 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條：社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。社會保險行政部門對社會保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施： （一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存； （二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料； （三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。 |
【規章】《醫療保障行政處罰程序暫行規定》（2021年6月11日國家醫療保障局令第4號頒布） 第二十九條 醫療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應當經醫療保障行政部門負責人批準。 情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除。 |
公民、法人、其他組織 | 30-60日 | 不收費 | ||||||||
| 10 | 對醫療救助的監督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫療保障局 | 待遇保障和醫藥服務管理科 | 【行政法規】《社會救助暫行辦法》（2014年2月21日中華人民共和國國務院令第649號頒布，2019年3月2日予以修改） 第五十七條 縣級以上人民政府及其社會救助管理部門應當加強對社會救助工作的監督檢查，完善相關監督管理制度。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 11 | 對用人單位和個人遵守醫療保險法律、法規情況進行監督檢查 | 行政 檢查 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十七條：縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | |||||||||
| 12 | 對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督管理 | 行政 檢查 |
盤錦市醫療保障局 | 基金監管科（興隆臺醫保分局） | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》(2010年10月28日中華人民共和國主席令第三十五號頒布，2018年12月29日予以修訂） 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。 【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法（2019年12月28日中華人民共和國主席令第三十八號頒布） 第八十七條 縣級以上人民政府醫療保障主管部門應當提高醫療保障監管能力和水平，對納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理，確保基本醫療保險基金合理使用、安全可控。 |
【行政法規】《醫療保障基金使用監督管理條例》（2021年2月19日國務院令第735號頒布） 第六條 ......縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。 |
公民、法人、其他組織 | 長期 | 不收費 | ||||||||
| 填表人：趙亮亮 | 聯系電話：19997877005 | ||||||||||||||||
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