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市醫療保障局權責事項目錄（2022版）
發布時間：2022-12-31
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| 市醫療保障局權責事項目錄（2022版） | |||||||
| 序號 | 職權類型 | 職權名稱 | 職權依據 | 實施主體 | 責任事項 | 備注 | |
| 項目 | 子項 | ||||||
| 1 | 行政檢查 | 對醫療保險基金使用情況的監督檢查 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。第七十七條 縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。 第七十九條 社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。 | 市醫療保障局 | 1.檢查責任：通過日常監督檢查、舉報，發現用人單位和個人違反城鎮基本醫療保險規章制度問題； 2.調查取證責任：對被檢查單位行為是否屬于違規，并給予何種處罰； 3.告知責任：對被檢查單位下發《違約告知書》。 |
1.市醫療保障局承擔對全市范圍內用人單位和參保人的監督檢查職責。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
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| 2 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會保險法》行為的 處罰 | 1.對騙取醫療保險基金醫藥機構的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）第八十七條 社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。 | 市醫療保障局 | 1.立案階段責任：醫保行政部門在監督檢查中發現（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫保違法行為的，應當立案，并制作立案審批表； 2.調查取證階段責任：對立案的案件，醫保行政部門必須全面、客觀、公正地調查或檢查，依法收集證據；執法人員不得少于兩人，應出示執法證件，允許當事人陳述、申辯，執法人員應保守有關秘密，符合回避情形的應當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節復雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據、處罰依據和內容、申請行政復議及訴訟的途徑和期限等內容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人； 7.執行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監督當事人履行；當事人在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執行等措施； 8.歸檔階段責任：執法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規規章文件規定應履行的責任。 |
1.市醫療保障局具有對全市范圍內醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店等醫療保險服務機構的行政處罰權力。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
| 3 | 行政處罰 | 對違反 《中華人民共和國社會保險法》行為的 處罰 | 2.對騙取醫療保險基金個人的處罰 | 【法律】《中華人民共和國社會保險法》（2018年12月29日修改）。第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。 | 市醫療保障局 | 1.立案階段責任：醫保行政部門在監督檢查中發現（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫保違法行為的，應當立案，并制作立案審批表； 2.調查取證階段責任：對立案的案件，醫保行政部門必須全面、客觀、公正地調查或檢查，依法收集證據；執法人員不得少于兩人，應出示執法證件，允許當事人陳述、申辯，執法人員應保守有關秘密，符合回避情形的應當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節復雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據、處罰依據和內容、申請行政復議及訴訟的途徑和期限等內容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人； 7.執行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監督當事人履行；當事人在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執行等措施； 8.歸檔階段責任：執法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規規章文件規定應履行的責任。 |
1.市醫療保障局具有對全市范圍內違法違規騙取醫療保險基金的參保人的行政處罰權力。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
| 4 | 行政處罰 | 對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》行為的處罰 | 1.對造成醫療保障基金損失的處罰 | 【法規】 《醫療保障基金使用監督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號）第三十八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： （一）分解住院、掛床住院； （二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務； （三）重復收費、超標準收費、分解項目收費； （四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； （五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利； （六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算； （七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。 第四十一條 個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： （一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； （二）重復享受醫療保障待遇； （三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 |
市醫療保障局 | 1.立案階段責任：醫保行政部門在監督檢查中發現（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫保違法行為的，應當立案，并制作立案審批表； 2.調查取證階段責任：對立案的案件，醫保行政部門必須全面、客觀、公正地調查或檢查，依法收集證據；執法人員不得少于兩人，應出示執法證件，允許當事人陳述、申辯，執法人員應保守有關秘密，符合回避情形的應當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節復雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據、處罰依據和內容、申請行政復議及訴訟的途徑和期限等內容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人； 7.執行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監督當事人履行；當事人在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執行等措施； 8.歸檔階段責任：執法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規規章文件規定應履行的責任。 |
1.市醫療保障局具有對全市范圍內定點醫療機構、定點零售藥店和參保人的行政處罰權力。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
| 5 | 行政處罰 | 對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的處罰 | 2.對定點醫藥機構未按規定進行管理和不配合檢查等的處罰 | 【法規】 《醫療保障基金使用監督管理條例》（2020年中華人民共和國國務院令第735號）第三十九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理： （一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作； （二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料； （三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據； （四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息； （五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息； （六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務； （七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。 |
市醫療保障局 | 1.立案階段責任：醫保行政部門在監督檢查中發現（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌醫保違法行為的，應當立案，并制作立案審批表； 2.調查取證階段責任：對立案的案件，醫保行政部門必須全面、客觀、公正地調查或檢查，依法收集證據；執法人員不得少于兩人，應出示執法證件，允許當事人陳述、申辯，執法人員應保守有關秘密，符合回避情形的應當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節復雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據、處罰依據和內容、申請行政復議及訴訟的途徑和期限等內容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人； 7.執行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監督當事人履行；當事人在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執行等措施； 8.歸檔階段責任：執法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規規章文件規定應履行的責任。 |
1.市醫療保障局具有對全市范圍內定點醫療機構、定點零售藥店的行政處罰權力。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
| 6 | 行政確認 | 低保、特困等困難群眾醫療救助 | 【行政法規】《社會救助暫行辦法》(2014年2月21日中華人民共和國國務院令第649號公布 根據2019年3月2日《國務院關于修改部分行政法規的決定》修訂) 第三十條 申請醫療救助的，應當向鄉鎮人民政府、街道辦事處提出，經審核、公示后，由縣級人民政府醫療保障部門審批。最低生活保障家庭成員和特困供養人員的醫療救助，由縣級人民政府醫療保障部門直接辦理。 | 市醫療保障局 | 1.受理責任：公示法定應當提交的材料；一次性告知補正材料，依法受理或不予受理申請（不予受理的說明理由）。 2.審查責任：對申請人提交的申請材料進行審查，提出審查意見； 3.決定責任：作出給付的行政決定，依法送達。 4.其他責任：法律法規規章文件規定應履行的其他責任。 |
1.市醫療保障局承擔制定醫療救助政策及對全市范圍內低保、特困等困難群眾兌現醫療救助待遇的職責。 | |
| 7 | 行政處罰 | 對違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》的處罰 | 對欺詐、串通投標等方式競標的處罰 | 【法律】《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（2019年12月28日第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過） 第一百零三條 違反本法規定，參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的，由縣級以上人民政府醫療保障主管部門責令改正，沒收違法所得；中標的，中標無效，處中標項目金額千分之五以上千分之十以下的罰款，對法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他責任人員處對單位罰款數額百分之五以上百分之十以下的罰款；情節嚴重的，取消其二年至五年內參加藥品采購投標的資格并予以公告。 | 市醫療保障局 | 1.立案階段責任：醫保行政部門在監督檢查中發現（或者上級交辦、下級上報以及群眾投訴、舉報等）涉嫌參加藥品采購投標的投標人以低于成本的報價競標，或者以欺詐、串通投標、濫用市場支配地位等方式競標的違法行為的，應當立案，并制作立案審批表； 2.調查取證階段責任：對立案的案件，醫保行政部門必須全面、客觀、公正地調查或檢查，依法收集證據；執法人員不得少于兩人，應出示執法證件，允許當事人陳述、申辯，執法人員應保守有關秘密，符合回避情形的應當回避； 3.審理審查階段責任：對案件的違法事實、證據、調查取證程序、法律適用、處罰種類和幅度、當事人陳述和申辯理由等方面進行審理審查，提出處理意見，對情節復雜或者重大違法行為給予較重的行政處罰，應當集體討論決定； 4.告知階段責任：告知當事人給予行政處罰的事實、依據和理由及享有的陳述、申辯、要求聽證等權利； 5.決定階段責任：依法需要給予行政處罰的，應制作行政處罰決定書，載明違法事實和證據、處罰依據和內容、申請行政復議及訴訟的途徑和期限等內容； 6.送達階段責任：行政處罰決定書應在7日內送達當事人； 7.執行階段責任：依照生效的行政處罰決定，監督當事人履行；當事人在法定期限內不申請行政復議或者提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，可依法采取加處罰款、申請法院強制執行等措施； 8.歸檔階段責任：執法人員按期制作案卷，并移交案卷管理人員歸檔； 9.其他法律法規規章文件規定應履行的責任。 |
1.市醫療保障局具備對全市范圍內的使用欺詐、串通投標等方式違規競標的投標人的行政處罰權力。 2.盤山縣醫療保障局按屬地化管理。 |
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