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尊敬的李艷委員：

　　您提出的《關于完善我市智慧醫保建設促進健康盤錦戰略實施的提案收悉》，現解釋如下：

　　（一）關于第103號提案，我單位認為按照提案中提出的五點問題進行如下反饋：

　　1.關于醫保信息系統不獨立的問題。

　　2019年3月根據盤委辦[2019]7號文件的三定方案內容，盤錦市醫療保障事務服務中心內設機構設立稽核與信息科,該科室負責全市城鎮職工基本醫療保險和生育保險、城鄉居民基本醫療保險經辦業務及參保繳費情況內控稽核工作，并負責全市醫療保障信息網絡系統建設、運行、維護和相關數據的統計、分析、上報工作。科室人員編制5名，現在職人員4名，其中：原新農合

　　轉隸人員1名、退役士兵1名、遴選計算機專業技術

　　人員2名。

　　2019年11月國家醫療局在全國醫保系統開展了信息業務編碼標準數據庫動態數據的采集工作，在國家頂層設計的前提下，為未來醫保信息系統脫離原人社信息系統打下堅實基礎，同時，市醫保已與東軟公司協定建立了醫保專屬運維團隊，有效的解決了系統運行中突發的各種問題。

　　2.關于業務經辦程序較落后的問題。

　　目前市醫保局在公共業務方面逐步優化經辦流程，已啟動縣、區經辦城鄉居民轉職工、職工轉城鄉居民、跨區域居民參保“一站式”窗口辦理業務，有效的解決了老百姓跨區兩頭跑的問題。并與東軟公司協商，對現有系統進行功能及模塊升級改造，有效利用APP平臺、手機電子憑證等先進的信息技術，開放部分數據端口，實現網上對賬、電子對賬單等功能，為百姓提供便捷有效的服務。

　　3.完善智慧醫保建設，不斷豐富智慧醫保內涵。

　　盤錦市醫保局已要求我市醫療保障信息化系統開發單位加快智慧醫保APP項目的設計和開發工作，規劃建設中的智慧醫保APP功能包括信息查詢、業務經辦、醫療便民服務三大類。信息查詢包括：參保人醫保參保信息、繳費明細、賬戶余額、醫療消費明細、定點機構信息等服務；業務經辦包括：醫保關系轉入轉出申請、異地安置申請與查詢、異地急診報案、靈活就業人員與城鄉居民醫保繳費等功能；醫療便民服務包括：藥店掃碼購藥、在線掛號、診間結算、化驗單查詢等功能；其中醫療便民服務功能的實現，需要各定點醫療機構信息化部門的全力配合，以早日實現數據和信息共享，為廣大參保人員提供相應的惠民便民服務。

　　4.加強醫保智能監管能力，提升監管效率。

　　為提升醫保稽核工作精細化、信息化水平，市醫保局改革以往以現場稽查和病歷審核為主的稽核方式，使醫保稽核與智能化發展有機融合，擬建立起醫保智能稽核系統。該系統以我市醫保政策、三大目錄（藥品目錄庫，診療庫，服務設施設備庫）和臨床知識庫為基礎，設置區域審核規則，涵蓋醫療行為、不合理用藥、不合理診療、重復收費等，對醫保費用的合法性、合規性、合理性進行全方位的智能審核。系統后續還將增設對參保人員及醫療機構醫務人員黑名單管理模塊，進一步加強醫保基金科學監管。

　　5.引入醫保第三方監管機制，減少政府壓力。

　　市醫保局依據國家醫療保障局有關文件精神，以及相關改革發展要求，以創新社會治理為目標，采取政府購買服務的方式，積極探索建立第三方機構參與醫保監管工作新機制。擬經市醫療保障局通過公開招標、協議委托，由商業保險公司設置并成立醫保監管中心，該中心主要通過“兩定”機構專項巡查稽核、醫保違規線索審核、住院病歷評審等手段，配合市醫保局共同維護醫保基金安全，切實保障參保人員權益。醫保監管中心將協助市醫保局建立集“政府監管、第三方監管、科技監管、人民監管”為一體的醫保基金監管體系，充分發揮第三方主體在基金監督方面的作用，有效遏制欺詐騙保行為。與此同時，醫保局還對醫保監管中心采用績效考核制度，強化醫保監管主體責任，避免出現“一托了之”的現象。建立醫保基金的初心是保障人民健康，職能部門的使命是守護好百姓的“救命錢”。立足問題導向、即知即改，我市引入第三方監管醫保基金，這是主題教育中的又一項惠民成果，可以更好地保障醫保基金的安全，有效緩解民眾“看病貴”問題。醫保監管中心的成立，也標志著我市醫療保險監管工作向基金監管專業化、精細化、科學化、高效化的方向推進一大步。

　　感謝您多年來對醫療保障的支持，下一步我局將按照深化醫改總體要求，按照國家、省醫保局文件的要求，會同有關部門，在認真聽取專家和社會各界意見的基礎上，以國家層面政策有支撐、國家和省醫保局有文件、系統開發經費有保障為前提，在現有醫保系統基礎上開發完善我市智慧醫保建設，為實現我市和諧醫保、惠民醫保和健康盤錦戰略實施做出努力。 

　　盤錦市醫療保障局

　　2020年07月15日