盤山縣醫保局，市醫保中心，各醫保定點醫藥機構：

為更好推進職工醫保門診共濟保障機制改革，不斷提高人民 群眾醫療保障水平，根據省醫保局《關于做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（遼醫保發〔2023〕10號）精神，現將我市做好定點零售藥店納入門診統籌管理試點工作有關事項通知如下：

一、定點零售藥店開通門診統籌服務的條件

定點零售藥店自愿申請開通門診統籌服務試點，為參保人員提供普通門診統籌用藥保障。申請開通門診統籌服務試點的定點零售藥店應當具備以下條件：

（一）符合醫保部門規定的醫保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求，至少有1名符合相關規定的執業藥師，且注冊地在該定點零售藥店，確保營業時間有藥師在崗，提供處方審核、用藥指導等服務。

（二）具有獨立的藥店信息系統，能夠開展門診統籌聯網結 算，并按要求接入醫保智能監管子系統。藥店信息系統直接使用 藥品、藥師等必要的國家醫療保障信息業務編碼，具備與各級醫 保信息系統結算數據交換及處方信息流轉的條件，能夠為參保人員提供電子票據、電子發票或紙質票據。

（三）應滿足參保人員常見病、多發病的用藥需求，配備的藥品種類70%以上應為醫保目錄內品種。具備正規穩定的藥品商業供貨渠道，如供應國家醫保談判藥品應執行國家及省有關規定。供應冷鏈藥品的，需具備符合國家規范的儲存、運輸和配送能力并通過相關認證。

（四）分類建立完整的藥品及醫用耗材購銷存臺賬，能夠完整保留全部購藥人員的處方、購藥、配藥記錄等信息，具有真實完整的藥品購銷存記錄及配送相關信息。定點零售藥店的所有藥品及醫用耗材購進、銷售、庫存明細均如實錄入購銷存管理信息系統，并按要求上傳至醫保信息系統，實現藥品和醫用耗材購銷全過程、全鏈條可追溯信息化管理。

（五）具有良好的商業信譽，誠信守法經營，3年內無失信、醫保、市場監管部門行政處罰等記錄，法定代表人、主要負責人、實際控制人以及醫保藥師等無欺詐騙保等違法違規行為記錄。

二、定點零售藥店開通門診統籌服務的流程

自愿申請開通門診統籌服務的定點零售藥店，可登錄“盤錦醫保”微信公眾號，下載《盤錦市醫療保障門診統籌定點零售藥店申請表》（以下簡稱申請表）。按照《申請表》內容詳細填寫相關信息后進行上傳。醫保經辦機構應在10個工作日內完成相關評估備案工作。通過評估并完成相關信息化改造的，經辦機構與其簽訂醫保補充協議，正式開通門診統籌服務。補充協議期限與定點服務協議期限保持一致。未能通過評估的，經辦機構應及時告知其緣由及需整改的內容，以便其再次申請。

零售藥店申請新增定點時，若同時滿足《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫保局令第3號)相關要求和本通知規定的開通門診統籌服務相關條件，可同步完成新增定點和開通門診統籌服務。

三、定點零售藥店門診統籌的支付政策

（一）明確門診統籌基金支付范圍及待遇標準。參保人員憑我市定點醫療機構處方，在門診統籌定點零售藥店購買醫保目錄內藥品發生的費用，可由統籌基金按規定支付。定點零售藥店門診統籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，執行我市定點基層醫療機構相同的醫保待遇政策。定點零售藥店根據參保人員需要可提供配送服務，配送費用不納入醫保支付范圍。

（二）加強門診統籌醫保服務協議管理。醫保經辦機構要適應職工醫保門診共濟保障機制改革新形勢，針對門診統籌特點制定醫保服務補充協議，完善醫保經辦規程，細化醫保管理各項措施；要加強對納入門診統籌管理的定點零售藥店的監督考核，開展年度績效評價，健全退出機制，實現“有進有出”的動態管理。對違反醫保服務協議的，嚴格按照有關規定處理。

（三）做好門診統籌費用審核結算。醫保經辦機構要加強日常管理，做好門診統籌費用審核，確保基金規范支出。參保人員在門診統籌定點零售藥店發生的藥品費用，應由醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與門診統籌定點零售藥店按規定結算。原則上醫保經辦機構自收到定點零售藥店結算申請之日起30個工作日內完成醫保結算，并及時撥付結算費用款項。

四、定點零售藥店門診統籌的配套政策

（一）加強藥品價格協同。支持門診統籌定點零售藥店通過省藥品和醫用耗材集中采購平臺采購藥品，門診統籌定點零售藥店可向我市醫保行政部門申請開通平臺采購賬戶并按規定在平臺上采購藥品。鼓勵門診統籌定點零售藥店自愿參與藥品集中帶量采購，參與藥品集中帶量采購的門診統籌定點零售藥店，要按要求做好報量、合同簽訂、藥款結算等工作，執行中選價格并完成約定采購量，門診統籌定點零售藥店為連鎖藥店的，應由連鎖藥店總部統籌完成集中帶量采購相關工作。建立醫保目錄內藥品醫保支付價格協商機制，倡導定點零售藥店參考省藥品和醫用耗材集中采購平臺價格銷售醫保藥品。

已納入門診統籌服務管理范圍的定點零售藥店，可本著自愿的原則按要求填寫《關于XXX(藥店名稱)開通遼寧省藥品和醫用耗材集采平臺賬號的申請》和《門診統籌定點零售藥店參加網上藥品及醫用耗材集中采購信息表》，申請開通遼寧省藥品和醫用耗材集中采購平臺賬號。

（二）加強處方管理。定點醫療機構要嚴格因病施治并出具處方，嚴禁虛假診治、虛開藥品，嚴格按照處方管理相關規定出具處方，及時將與出具處方相關的門診電子病歷傳至醫保經辦機構。定點醫療機構為符合條件的患者開具處方應符合衛健部門《處方管理辦法》等相關規定，開具長期處方的，最長可開具12周。定點零售藥店要加強處方審核，按規定保存處方，合理提供藥品。醫保經辦機構要依托全國統一的醫保信息平臺，加快電子處方流轉平臺建設，各定點醫療機構應按要求做好院端軟件的開發改造，確保平臺建成后，實現中心端與院端同步上線應用，及時滿足廣大參保人員就醫購藥需求。

（三）加強基金監管。重點做好門診統籌費用審核，通過日常監管、重點檢查、飛行檢查等方式，嚴厲打擊定點醫藥機構欺詐騙保等違法違規行為，對違反有關法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關。加強智能監控規則庫建設，強化大數據技術應用，對定點零售藥店全量醫保基金結算單據開展智能審核。

五、工作要求

市醫保局中心要抓緊進行醫保信息系統的開發改造，加快實現電子處方流轉平臺落地應用；要簡化評估流程，及時完成申請開通門診統籌服務的定點零售藥店的評估工作，將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理，在電子處方流轉平臺應用前，可優先將符合條件的我市雙通道藥品指定供藥藥店直接開通門診統籌服務管理，暫由參保患者持紙質處方購藥，待電子處方流轉平臺應用后，統一采取電子化處方流轉形式；要加大政策宣傳力度，創新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強政策宣傳的針對性、時效性，提高參保人員的政策知曉度。

定點零售藥店要遵循公平合法、誠實信用和質價相符的原則，為參保人員提供價格適宜的藥品，既要尊重市場機制又要堅持承擔好定點屬性，加強自律；嚴禁為參保人員轉賣藥品、套取現金、接受返還或其他非法獲利提供便利，嚴禁把不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入門診統籌基金結算，嚴禁銷售通過非法渠道采購的藥品、串換藥品等；要嚴格履行承諾，所提供的醫保目錄內備藥明細，都要認真、如實填寫，經辦機構將運用后期抽查、核查方式進行監督檢查；對于因自身原因未能納入門診統籌服務管理范圍，且未向參保人員做出合理說明的，以及提供的備藥明細與真實情況不符的定點零售藥店，將暫停履行補充協議。

特此通知。

 

附件:

1.盤錦市醫療保障門診統籌定點零售藥店申請表

2.關于XXX（藥店名稱）開通遼寧省藥品和醫用耗材集采平臺賬號的申請

3.門診統籌定點零售藥店參加網上藥品及醫用耗材集中采購信息表

盤錦市醫療保障局

2023年2月23日

盤錦市醫療保障局綜合辦公室                   2023年2月23日印發