盤山縣醫(yī)保局，各縣區(qū)財政局、衛(wèi)健局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：

為進一步減輕我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費用負擔，優(yōu)化認定流程，提高就醫(yī)便利性，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（遼醫(yī)保〔2021〕26號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)對《盤錦市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》的部分內(nèi)容進行調(diào)整，具體如下：

一、第三條調(diào)整為“參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，經(jīng)基層及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為高血壓或單純糖尿病，需長期采取門診藥物治療的患者。本細則中基層定點醫(yī)療機構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。

二、第六條“累計100元/年”調(diào)整為“累計50元/年”。

三、第九條“二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)”調(diào)整為“基層定點醫(yī)療機構(gòu)”。

四、刪除第十條規(guī)定。

五、第十一條“二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)”調(diào)整為“基層定點醫(yī)療機構(gòu)”。

六、第十二條調(diào)整為“基層定點醫(yī)療機構(gòu)對符合保障條件的‘兩病’參保患者進行身份標識，標識后參保患者可自行選擇具備門診‘兩病’診療資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥”。

七、第十三條調(diào)整為“市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期要定期與衛(wèi)健部門健康檔案進行信息比對，對未納入門診特慢病保障范圍的規(guī)范化管理‘兩病’患者，及時納入‘兩病’門診用藥保障范圍，不再進行‘兩病’門診用藥保障資格申請和審核”。

八、刪除第十六條規(guī)定。

九、第十七條“二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)”調(diào)整為“基層定點醫(yī)療機構(gòu)”。

十、第十八條“二級及以上綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)”調(diào)整為“基層定點醫(yī)療機構(gòu)”。

十一、第十九條（三）“4周”調(diào)整為“12周”。

此外，對全文順序做了相應調(diào)整。

本通知調(diào)整內(nèi)容自下發(fā)之日起執(zhí)行。調(diào)整后的《盤錦市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》見附件。

特此通知。

 

 

 

盤錦市醫(yī)療保障局              盤錦市財政局

 

 

盤錦市衛(wèi)生健康委員會

 

2023年3月22日

盤錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室　　　　         2023年3月22日印發(fā)

附件：

 

盤錦市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病

門診用藥保障機制實施細則

 

第一章  總  則

第一條  為完善我市門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫(yī)療費用負擔，依據(jù)國家《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號）、《關(guān)于做好遼寧省城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號）及《盤錦市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（盤醫(yī)保發(fā)〔2019〕7號），制定本細則。

第二條  按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

第二章  保障范圍

第三條  本細則適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，經(jīng)基層及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診為高血壓或單純糖尿病，需長期采取門診藥物治療的患者。

本細則中基層定點醫(yī)療機構(gòu)是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第三章  診斷標準

第四條  診斷高血壓需提供近期二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)病志復印件及診斷書，符合下述診斷標準之一或多項者，可確診為高血壓。

（一）在未用抗高血壓藥的情況下，以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

（二）首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀。

（三）血壓低于140/90mmHg，但既往有高血壓史，正在服用抗高血壓藥。

第五條  診斷糖尿病需提供近期二級及以上醫(yī)療機構(gòu)病志復印件及診斷書，符合下述診斷標準之一或多項者，可確診為糖尿病。

（一）具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖異常或糖耐量異常）。

（二）無典型糖尿病癥狀，空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖以確認。如復查空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L可確診。

（三）急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應激消除后復查血糖，重新評定糖代謝狀態(tài)。

第四章  待遇標準

第六條  “兩病”患者門診用藥與門診統(tǒng)籌起付標準合并執(zhí)行，累計50元/年；在門診統(tǒng)籌300元/年的基礎上，高血壓患者門診用藥限額增加到450元/年，糖尿病患者門診用藥限額增加到600元/年，同時患有糖尿病和高血壓的患者門診費用限額增加到600元/年；“兩病”患者在享受“兩病”門診用藥保障待遇期間，“兩病”門診用藥與門診統(tǒng)籌用藥醫(yī)保基金支付政策范圍內(nèi)費用的比例統(tǒng)一為60%。

第七條  基金支付的“兩病”門診費用額度計入年度基金最高支付限額，個人負擔的統(tǒng)籌基金支付范圍的費用納入居民大病保險支付范圍。

第五章  政策銜接

第八條  實施“兩病”門診保障政策的規(guī)范分層管理，做好與現(xiàn)有門診統(tǒng)籌、門診特定病種、住院待遇等保障政策的銜接：

（一）經(jīng)鑒定符合高血壓、糖尿病門診特定病種標準的，按門診特定病種政策執(zhí)行；經(jīng)確診為“兩病”但不符合門診特定病種標準的，按本細則規(guī)定的待遇標準執(zhí)行；患“兩病”但未進行申報的參保患者，可在指定醫(yī)療機構(gòu)享受門診統(tǒng)籌待遇。

（二）對因病情發(fā)展需要住院治療的“兩病”參保患者，住院期間的醫(yī)療費用按住院待遇標準執(zhí)行，期間不享受“兩病”門診待遇。

第六章  申報流程

第九條  “兩病”門診待遇的申報采取區(qū)域管理、統(tǒng)籌推進模式。參保患者可到戶籍所在地所屬基層定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報，按“兩病”相應的診斷標準接受醫(yī)療機構(gòu)體檢。

第十條  患“兩病”且未達到門診特定病標準，曾在所屬區(qū)域內(nèi)基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院治療的參保患者，持本人以往門診診斷書或住院病歷到所屬地區(qū)相應的基層定點醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定。

第十一條  基層定點醫(yī)療機構(gòu)對符合保障條件的‘兩病’參保患者進行身份標識，標識后參保患者可自行選擇具備門診‘兩病’診療資格的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。

第十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期要定期與衛(wèi)健部門健康檔案進行信息比對，對未納入門診特慢病保障范圍的規(guī)范化管理‘兩病’患者，及時納入‘兩病’門診用藥保障范圍，不再進行‘兩病’門診用藥保障資格申請和審核

第十三條  經(jīng)鑒定符合“兩病”保障范圍，正常繳費參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，不進行年度審核，待遇自動延續(xù)。

第七章  費用結(jié)算

第十四條  “兩病”參保患者在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的購藥費用，應個人負擔的部分，由參保患者直接與基層定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應由醫(yī)保基金負擔的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按服務項目付費方式與基層定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，2021年起，依據(jù)2020年“兩病”參保患者用藥及統(tǒng)籌基金支出情況，探索按人頭付費的支付方式。

第十五條  我市戶籍，但長期異地居住的“兩病”參保患者，經(jīng)戶籍所屬地區(qū)相應的基層定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定符合條件后，到戶籍所屬地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，異地發(fā)生的“兩病”門診用藥費用由參保患者先行墊付，再到戶籍所屬地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第八章  經(jīng)辦服務管理

第十六條  基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為“兩病”參保患者身份鑒定的指定醫(yī)療機構(gòu)，要嚴格依據(jù)本細則規(guī)定的診斷標準或相應的門診診斷書、住院病歷，精準確定符合“兩病”政策的待遇人員，對符合條件的“兩病”患者辦理簽約登記，并按照規(guī)定建立綜合管理臺賬，錄入患者相關(guān)信息，并將診斷證明、治療方案及處方留存進行電子化處理，同時負責上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動對患者進行身份標識。

第十七條  基層定點醫(yī)療機構(gòu)是“兩病”參保患者后期治療和用藥保障機構(gòu)，需落實以下工作：

（一）依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）和“兩病”防治管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合開展基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務，做實做細“兩病”規(guī)范化管理，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。

（二）為“兩病”參保患者提供及時有效的治療和用藥服務，實現(xiàn)藥品零差價銷售。

（三）“兩病”門診用藥實行長期處方管理，對臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定的“兩病”參保患者，結(jié)合患者需求，定點醫(yī)療機構(gòu)一次可開具12周以內(nèi)相關(guān)藥品，切實減輕患者頻繁就醫(yī)取藥的負擔。

（四）“兩病”參保患者使用“兩病”病種以外的藥品或在非本人備案的醫(yī)療機構(gòu)購藥，不享受“兩病”門診用藥待遇。

第九章  用藥范圍

第十八條  “兩病”患者的用藥范圍按照遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種執(zhí)行，并采取優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種和集中招標采購藥品的原則用藥。

第十章  藥品供應

第十九條  基層定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對“兩病”參保患者后續(xù)治療與供藥管理，必須使用統(tǒng)一配送的藥品，確保參保患者便捷、及時、足量獲得藥品。

第二十條  藥品配送企業(yè)要保證基層定點醫(yī)療機構(gòu)“兩病”藥品的及時供應，不能因為其藥品采購量小而影響配送。

第十一章  部門責任

第二十一條  醫(yī)保部門負責“兩病”門診用藥保障政策的組織實施以及政策執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查；負責政策實施初期各定點醫(yī)療機構(gòu)開展參保人員身份鑒定工作的統(tǒng)籌規(guī)劃。

第二十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的支付工作；負責“兩病”服務協(xié)議執(zhí)行情況的檢查、考核工作。

第二十三條  財政部門負責“兩病”用藥保障政策相關(guān)的經(jīng)費保障工作。

第二十四條  衛(wèi)健部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務監(jiān)管；負責集中帶量采購藥品合理使用；負責推進分級診療制度建設，組織二級及以上醫(yī)療機構(gòu)對基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的“兩病”用藥培訓，確保各基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師合理用藥；負責將基層定點醫(yī)療機構(gòu)對“兩病”患者的管理納入績效考核。

第二十五條  市場監(jiān)管部門負責做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督管理。

第十二章  附  則

第二十六條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員等違反國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第二十七條  本細則由盤錦市醫(yī)療保障局負責解釋，自2019年12月1日起實施。